Corticosteroides para la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Pregunta de la revisión

Se revisó la evidencia acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de los corticosteroides para el tratamiento de la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC).

Antecedentes

La PDIC es una enfermedad paralizante poco habitual que ocurre cuando se inflaman los nervios fuera del cerebro y la médula espinal. Produce debilidad y entumecimiento de las extremidades de evolución lenta. Algunos pacientes tienen períodos recurrentes de empeoramiento seguidos de mejoría o remisión. Se deseaba responder dos preguntas: en primer lugar, si el uso de corticosteroides es útil y en segundo lugar, si un tipo de tratamiento con corticosteroides es mejor que otro. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2014.

Características de los estudios

Se encontró un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que abordaba cada pregunta. No se encontraron ensayos controlados aleatorizados nuevos para esta actualización.

Un estudio estadounidense de 1982 comparó comprimidos diarios de prednisona durante 12 semanas versus ningún tratamiento. Participaron 35 pacientes. Catorce participantes recibieron prednisona (diez hombres y cuatro mujeres, con una mediana de edad de 46,5 años) y 14 no recibieron prednisona (nueve hombres y cinco mujeres, con una mediana de edad de 50 años). Los participantes y los autores de los ensayos sabían qué tratamiento recibieron los participantes (es decir, no estaban "cegados"), lo que conlleva un riesgo de sesgo.

El segundo estudio comparó dos regímenes de tratamiento con corticosteroides de seis meses: comprimidos diarios de prednisolona de dosis estándar y comprimidos de dexametasona de dosis alta durante cuatro días cada mes. Múltiples centros europeos realizaron el ensayo, que informó de sus hallazgos en 2010. Participaron 41 pacientes, pero uno se retiró luego de un día porque no deseaba continuar y el diagnóstico era erróneo. De los que continuaron, 24 (18 hombres y seis mujeres, edad promedio 59,9 años) recibieron dexametasona mensualmente y 16 (diez hombres y seis mujeres, edad promedio 60.8 años) recibieron prednisolona diariamente.

No hubo apoyo comercial en los estudios. La financiación de ambos procedía de un centro académico o de fondos de caridad.

Resultados clave

Ningún estudio incluido informó el resultado primario preferente de esta revisión que fue una puntuación de discapacidad.

Después de 12 semanas, en el ensayo de prednisona en comparación con ningún tratamiento, 12 de 19 participantes con prednisona mejoraron en comparación con cinco de 16 participantes sin prednisona, sobre la base de la medición de la gravedad de la enfermedad por los neurólogos. Por lo tanto, la mejoría fue aproximadamente dos veces más frecuente con la prednisona. Los números pequeños en el ensayo y las limitaciones hicieron que, incluso con esta diferencia, no se conozca con certeza el tamaño de cualquier efecto de la prednisona. Los autores del ensayo no informaron los efectos secundarios con detalle, pero un paciente que recibió prednisona murió. Los corticosteroides se utilizan habitualmente para la PDIC en la práctica, sobre la base de informes favorables de estudios no aleatorizados. Se sabe que los corticosteroides causan efectos secundarios, especialmente cuando los pacientes toman grandes dosis por mucho tiempo.

En el ECA que comparó dos regímenes de corticosteroides, diez de 24 pacientes que recibieron dexametasona mensual y seis de 16 pacientes que recibieron prednisolona diaria estaban bien y sin tratamiento después de un año, lo que indica efectos probablemente similares. Los cambios en la fuerza de agarre y las puntuaciones de la fuerza muscular probablemente también fueron similares entre los grupos de tratamiento. La dexametasona mensual y la prednisolona diaria tuvieron efectos secundarios similares entre sí, excepto que con dosis altas de dexametasona mensual, el insomnio puede ser menos habitual y una apariencia facial en forma de luna también es probablemente menos habitual.

Calidad de la evidencia

No están claros los efectos beneficiosos ni perjudiciales de la prednisona en la PDIC. La calidad de la evidencia es muy baja porque sólo está disponible un ensayo aleatorizado pequeño con un alto riesgo de sesgo.

La dexametasona mensual y la prednisolona diaria pueden tener un efecto beneficioso similar en la PDIC, pero la dexametasona mensual puede tener menos efectos secundarios.

Fecha

La evidencia está actualizada hasta el 8 de noviembre de 2016.

Conclusiones de los autores: 

No se conocen con certeza los efectos de la prednisona oral en comparación con ningún tratamiento, debido a que la calidad de la evidencia del único ECA que existe es muy baja. Sin embargo, los corticosteroides se utilizan habitualmente en la práctica, apoyados por evidencia de calidad muy baja de estudios observacionales. También se sabe por estudios observacionales que los corticosteroides conllevan el riesgo a largo plazo de efectos secundarios graves. La eficacia de la dexametasona oral mensual en dosis altas es probablemente poco diferente de la de la prednisolona oral diaria en dosis estándar. La mayoría de los efectos secundarios ocurrieron con frecuencias similares en ambos grupos, pero con altas dosis mensuales de dexametasona oral la facies lunar es probablemente menos habitual y el insomnio puede ser menos habitual que con la prednisolona oral. Se necesitan más estudios de investigación para identificar los factores que predicen la respuesta.

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Antecedentes: 

La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es una enfermedad paralizante progresiva o recurrente y remitente, probablemente causada por una respuesta autoinmunitaria, que se debería beneficiar con el tratamiento con corticosteroides. Estudios no aleatorizados indican que los corticosteroides son beneficiosos. Dos corticosteroides utilizados habitualmente son la prednisona y la prednisolona. Ambos se administran generalmente en forma de comprimidos orales. La prednisona se transforma en prednisolona en el hígado por lo cual el efecto de los dos fármacos generalmente es el mismo. Otro corticosteroide, la dexametasona, es más potente y se utiliza en dosis más pequeñas. La revisión se publicó por primera vez en 2001 y se actualizó por última vez en 2015; se realizó esta actualización para identificar cualquier nueva evidencia.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento con corticosteroides para la PDIC en comparación con placebo o ningún tratamiento y comparar los efectos de diferentes regímenes de corticosteroides.

Estrategia de búsqueda (: 

El 8 de noviembre de 2016, se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE y Embase para encontrar ensayos aleatorizados de corticosteroides para la PIDC. Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados de tratamiento con cualquier corticosteroide u hormona adrenocorticotrófica para la PDIC, diagnosticada mediante una definición aceptada internacionalmente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. El resultado primario previsto fue el cambio en la discapacidad, con cambio en la deficiencia después de 12 semanas y los efectos secundarios como resultados secundarios. Se evaluó la solidez de la evidencia mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Un ECA no cegado que comparó prednisona con ningún tratamiento en 35 participantes elegibles no midió el resultado primario de esta revisión sistemática. El ensayo tuvo alto riesgo de sesgo. Las puntuaciones de la Neuropathy Impairment Scale después de 12 semanas mejoraron en 12 de 19 participantes asignados al azar a prednisona, en comparación con cinco de 16 participantes asignados al azar a ningún tratamiento (cociente de riesgos [CR] para la mejoría 2,02 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,90 a 4,52; evidencia de calidad muy baja]). El ensayo no informó los efectos secundarios en detalle, pero un participante tratado con prednisona murió.

Un ECA doble ciego que comparó la dosis estándar diaria de prednisolona oral con dosis altas mensuales de dexametasona oral en 40 participantes no informó de los resultados predeterminados de esta revisión. El ensayo tuvo bajo riesgo de sesgo, pero la calidad de la evidencia fue limitada, ya que provenía de un único estudio pequeño. Hubo poca o ninguna diferencia en el número de participantes que lograron la remisión (CR 1,11; IC del 95%: 0,50 a 2,45 a favor de la dexametasona mensual; evidencia de calidad moderada) o en el cambio en la discapacidad o la deficiencia después de un año (evidencia de calidad baja). El cambio de la fuerza de agarre o las puntuaciones del Medical Research Council (MRC) demostraron poca o ninguna diferencia entre los grupos (evidencia de calidad moderada a baja). Ocho de 16 pacientes del grupo de prednisolona y siete de 24 pacientes del grupo de dexametasona presentaron deterioro. Los efectos secundarios fueron similares con cada régimen, excepto que el insomnio fue menos frecuente con la dexametasona mensual (evidencia de calidad baja) como lo fue la facies lunar (apariencia de la cara en forma de luna) (evidencia de calidad moderada).

La experiencia a partir de estudios no aleatorizados grandes indica que los corticosteroides son beneficiosos, aunque el uso a largo plazo causa efectos secundarios graves.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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