Corticosteroides inhalados versus sistémicos para prevenir la neumopatía crónica en neonatos prematuros ventilados de muy bajo peso al nacer

Pregunta de la revisión

El objetivo principal era comparar la efectividad de los corticosteroides inhalados frente a los corticosteroides sistémicos iniciados en la primera semana de vida para prevenir la muerte o la displasia broncopulmonar (definida como la necesidad de oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad posmenstrual) en los lactantes sometidos a ventilación mecánica invasiva con un peso al nacer ≤ 1500 g o una edad gestacional ≤ 32 semanas.

Antecedentes

Los bebés prematuros que requieren apoyo respiratorio a menudo desarrollan displasia broncopulmonar. Se piensa que parte de la causa puede residir en la inflamación de los pulmones. Los corticosteroides, cuando se administran por vía oral o intravenosa, reducen esta inflamación, aunque se asocian a efectos secundarios graves. El uso de corticosteroides se ha asociado con parálisis cerebral (problema motor) y con un retraso en el desarrollo. Es posible que con la inhalación de los corticosteroides se puedan reducir los efectos adversos, dado que el fármaco llega directamente al pulmón.

Características de los estudios

La revisión consideró los ensayos que comparaban a los recién nacidos prematuros que recibieron corticosteroides por inhalación con los que recibieron corticosteroides de forma sistémica (a través de una vena o por vía oral) mientras recibían ventilación mecánica. Se incluyeron dos ensayos con 294 niños. Un estudio incluyó a 278 lactantes y el otro estudio incluyó a 16 lactantes. No se incluyeron estudios nuevos para la actualización de 2017.

Ambos estudios recibieron apoyo financiero y la industria farmacéutica proporcionó aerocámaras e inhaladores de dosis medidas de budesonida y placebo para el estudio más grande. No se identificó ningún conflicto de interés.

Resultados clave

No hubo evidencia de que la inhalación de corticosteroides en comparación con los corticosteroides sistémicos previniera el resultado primario de la muerte o la displasia broncopulmonar. El número de días que el niño necesitó apoyo con ventilación mecánica u oxígeno adicional aumentó en los lactantes que recibieron corticosteroides inhalados en comparación con los lactantes que recibieron corticosteroides sistémicos. Estos resultados se informaron en ambos ensayos. La tasa de conducto arterioso persistente (fallo del conducto arterioso, una derivación arterial en la vida del feto, que se cierra después del nacimiento) aumentó en el grupo que recibió corticosteroides inhalados. Hubo una menor incidencia de niveles altos de azúcar en la sangre en el grupo de corticosteroides inhalados en comparación con el grupo de corticosteroides sistémicos. Estos resultados secundarios se presentaron solo en un ensayo (el ensayo más grande). En una submuestra de 52 niños de siete años de edad, no hubo diferencias en los resultados del seguimiento a largo plazo entre el grupo de corticosteroides inhalados y el de corticosteroides sistémicos. En una muestra aún más pequeña de 48 niños el resultado de «alguna vez diagnosticado como asmático alrededor de los siete años de edad» fue significativamente menor en el grupo de corticosteroides inhalados en comparación con el grupo de corticosteroides sistémicos.

Calidad de la evidencia

Según los criterios GRADE, la calidad de la evidencia fue de moderada a baja.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia de que los corticosteroides inhalados de forma temprana otorgaran ventajas importantes sobre los corticosteroides sistémicos en el tratamiento de los lactantes prematuros dependientes del respirador. Sobre la base de esta revisión, los corticosteroides inhalados no pueden recomendarse sobre los corticosteroides sistémicos como parte de la práctica estándar para los recién nacidos prematuros ventilados. Debido a que podrían tener menos efectos adversos que los corticosteroides sistémicos, se necesitan más ensayos controlados aleatorizados sobre los corticosteroides inhalados que consideren el cociente riesgo:beneficio de las diferentes técnicas de administración, los esquemas de dosificación y los efectos de largo plazo, con particular atención a los resultados del desarrollo neurológico.

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Antecedentes: 

La displasia broncopulmonar (DBP) sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en los lactantes prematuros y la inflamación desempeña un papel significativo en su patogénesis. El uso de corticosteroides inhalados puede modular el proceso inflamatorio sin que haya concentraciones elevadas de corticosteroides sistémicos concomitantes y con un menor riesgo de efectos adversos. Esta es una actualización de una revisión publicada en 2012 (Shah 2012). Recientemente se actualizó la revisión relacionada sobre «Corticosteroides inhalados versus corticosteroides sistémicos para el tratamiento de la displasia broncopulmonar en neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer sometidos a ventilación».

Objetivos: 

Determinar el efecto de los corticosteroides inhalados frente a los corticosteroides sistémicos iniciados en los primeros siete días de vida para prevenir la muerte o la DPB en lactantes ventilados de muy bajo peso al nacer.

Métodos de búsqueda: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2017, número 1), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta el 23 de febrero 2017), Embase (1980 hasta el 23 de febrero 2017) y en CINAHL (1982 hasta el 23 de febrero 2017). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos cuasialeatorizados en registros de ensayos clínicos, resúmenes de congresos y listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorios que compararan el tratamiento con corticosteroides inhalados versus sistémicos (independientemente de la dosis y la duración) iniciado en los primeros siete días de vida en lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer sometidos a ventilación asistida.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos de los resultados clínicos se extrajeron y analizaron utilizando Review Manager. Cuando fue apropiado, se realizó un metanálisis con el riesgo relativo (RR) típico, la diferencia de riesgos (DR) típica y la diferencia de medias ponderada (DMP). Se realizaron metanálisis con el riesgo relativo típico, la diferencia de riesgos (DR) típica y la diferencia de medias ponderada con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando la DR era estadísticamente significativa, se calculó el número necesario para beneficiar o el número necesario para dañar. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ensayos con 294 niños. No se incluyeron estudios nuevos para la actualización de 2017. La incidencia de muerte o de DBP a las 36 semanas de edad posmenstrual no presentó diferencias estadísticamente significativas entre los lactantes que recibieron corticosteroides inhalados o sistémicos (RR 1,09; IC del 95%: 0,88 a 1,35; DR 0,05; IC del 95%: -0,07 a 0,16; 1 ensayo, N = 278). La incidencia de DBP a las 36 semanas de edad posmenstrual entre los supervivientes no fue estadísticamente significativa entre los grupos (RR 1,34; IC del 95%: 0,94 a 1,90; DR 0,11; IC del 95%: -0,02 a 0,24; 1 ensayo, N = 206). No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en los resultados de la DBP a los 28 días, la muerte a los 28 días o a las 36 semanas de edad posmenstrual y el resultado combinado de la muerte o la DBP a los 28 días entre los grupos (2 ensayos, N = 294). La duración de la ventilación mecánica fue significativamente mayor en el grupo de corticosteroides inhalados en comparación con el grupo de corticosteroides sistémicos (DM típica 4 días, IC del 95%: 0,2 a 8; 2 ensayos, N = 294; I² = 0%), así como la duración de la administración de oxígeno suplementario (DM típica 11 días, IC del 95%: 2 a 20; 2 ensayos, N = 294; I² = 33%).

La incidencia de hiperglucemia fue significativamente menor con los corticosteroides inhalados (RR 0,52; IC del 95%: 0,39 a 0,71; DR -0,25; IC del 95%: -0,37 a -0,14; 1 ensayo, N = 278; NNTB 4; IC del 95%: 3 a 7 para evitar que un lactante experimente hiperglucemia). La tasa de conducto arterioso persistente aumentó en el grupo que recibió corticosteroides inhalados (RR 1,64; IC del 95%: 1,23 a 2,17; DR 0,21; IC del 95%: 0,10 a 0,33; 1 ensayo, N = 278; NNTD 5; IC del 95%: 3 a 10). En un subconjunto de lactantes supervivientes del Reino Unido e Irlanda no hubo diferencias significativas en los resultados del desarrollo a los siete años de edad. Sin embargo, hubo una reducción del riesgo de haber sido diagnosticado como asmático a los siete años de edad en el grupo de corticosteroides inhalados en comparación con el grupo de corticosteroides sistémicos (N = 48) (RR 0,42; IC del 95%: 0,19 a 0,94; DR -0,31; IC del 95%: -0,58 a -0,05; NNTB 3; IC del 95%: 2 a 20).

Según los criterios GRADE, la calidad de la evidencia fue de moderada a baja. La calidad de la evidencia se disminuyó sobre la base del diseño (riesgo de sesgo), la congruencia (heterogeneidad) y la precisión de las estimaciones.

Ambos estudios recibieron apoyo financiero y la industria farmacéutica proporcionó aerocámaras e inhaladores de dosis medidas de budesonida y placebo para el estudio más grande. No se identificó ningún conflicto de interés.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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