Cirugía de derivación para la isquemia crónica de miembros inferiores

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Cirugía de derivación para la isquemia crónica de miembros inferiores

No hay suficientes pruebas que favorezcan la cirugía de derivación en detrimento de la angioplastia para el tratamiento de la isquemia crónica de miembros (inadecuado flujo sanguíneo hacia las piernas).

El síntoma más común de las enfermedades arteriales de las piernas es la claudicación, un dolor por calambres causado por el inadecuado suministro de sangre al músculo afectado. A menudo afecta el músculo de la pantorrilla y habitualmente se desencadena con el ejercicio y se alivia con el reposo. Una restricción más grave del suministro de sangre puede producir dolor en reposo, úlceras en la pierna o gangrena. Estos cuadros, y la claudicación grave, pueden requerir cirugía de derivación o angioplastia (reparación mediante una cirugía menor) para mejorar el flujo sanguíneo hacia la pierna. La revisión de los ensayos no encontró pruebas que favorezcan la cirugía de derivación, en comparación con la angioplastia, en cuanto al efecto sobre la distancia andada, las complicaciones y la progresión de la enfermedad, la tasa de amputación o la muerte. Se hallaron pruebas de que en los pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores la cirugía se asoció con mayores complicaciones quirúrgicas y estancias hospitalarias más prolongadas, en comparación con los pacientes que recibieron angioplastia. Tampoco se encontraron pruebas claras que favorezcan la cirugía de derivación en comparación con otros tratamientos. Se necesita investigación adicional.

Conclusiones de los autores: 

Existe evidencia limitada sobre la efectividad de la cirugía de derivación comparada con otros tratamientos; ningún estudió comparó la cirugía de derivación con ningún tratamiento. Se requieren ensayos adicionales con gran número de participantes.

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Antecedentes: 

La cirugía de derivación de un segmento arterial ocluido es uno de los pilares en el tratamiento de los pacientes con isquemia crítica del miembro (ICM). Sin embargo, se introdujo sin una evaluación formal.

Objetivos: 

Determinar los efectos de la cirugía de derivación en los pacientes con ICM.

Estrategia de búsqueda (: 

El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas realizó búsquedas en su registro ensayos (última búsqueda: noviembre de 2007) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library (última búsqueda: Número 4, 2007). También se estableció contacto con los investigadores principales de los ensayos.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de cirugía de derivación versus control o cualquier otro tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Para la actualización, un autor y el equipo editorial del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Los datos no publicados se obtuvieron de los investigadores del ensayo. Los datos se analizaron mediante el odds ratio de Peto (OR) o la diferencia de medias ponderada (modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios).

Resultados principales: 

Se identificaron 19 ensayos. Ocho comprendieron un total de poco más de 1200 pacientes. Cuatro ensayos compararon cirugía de derivación con angioplastia (ATP) y uno cada uno con tromboendarterectomía, trombólisis, ejercicios y estimulación de la médula espinal. Cuatro ensayos incluyeron pacientes con claudicación intermitente (CI) e ICM, dos se limitaron a pacientes con claudicación intermitente y dos a pacientes con ICM. Se utilizaron injertos venosos para las reconstrucciones distales y prótesis sintéticas para las derivaciones aortoilíacas o iliofemorales. Seis ensayos incluyeron la mortalidad. En términos generales, la calidad de los ensayos fue buena; el cegamiento no fue posible.

La mortalidad y las tasas de amputación no difirieron de manera significativa entre la cirugía de derivación y la ATP; la permeabilidad primaria fue significativamente mayor en el grupo de cirugía de derivación después de 12 meses (OR de Peto: 1,6; IC del 95%: 1,0 a 2,6) pero no después de cuatro años (p = 0,14). En los pacientes con ICM inferior, la cirugía se asoció con un incremento de las complicaciones quirúrgicas (OR de Peto: 2,69; IC del 95%: 1,87 a 3,86) y una estancia hospitalaria más prolongada durante el primer año, la estancia media fue de 46,1 días (DE 53,9) en comparación con 36,4 días (DE 51,4) para los pacientes que recibieron ATP (p < 0,0001). Las tasas de amputación fueron significativamente inferiores en el caso de la derivación en comparación con la trombólisis (OR de Peto: 0,2; IC del 95%: 0,1 a 0,6); las tasas de mortalidad no difirieron. La restauración del flujo sanguíneo fue significativamente mayor en los pacientes de derivación, en comparación con los pacientes de tromboendarterectomía (OR de Peto: 9,2; IC del 95%: 1,7 a 50,6); las tasas de mortalidad y de amputación no difirieron. Los resultados de la cirugía de derivación no difirieron significativamente del ejercicio o la estimulación de la médula espinal.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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