Cirugía de derivación para la isquemia crónica de extremidades inferiores

Antecedentes

El síntoma más común de la isquemia crónica de las extremidades inferiores (flujo sanguíneo insuficiente a las piernas) es la claudicación, un dolor por calambres causado por un suministro insuficiente de sangre al músculo afectado. A menudo afecta al músculo de la pantorrilla y habitualmente se desencadena por el ejercicio y se alivia con el reposo. La restricción más grave de la irrigación sanguínea puede producir un dolor en reposo, úlceras de la pierna o gangrena. Estas afecciones, y la claudicación severa, pueden requerir una cirugía de bypass (o derivación) u otros tratamientos para mejorar el flujo de sangre a la pierna.

Resultados clave

Esta revisión de once ensayos con un total de 1486 participantes (actualizada hasta octubre de 2016) identificó seis ensayos que comparaban la cirugía de derivación con la angioplastia (estiramiento con balón y/o stent de la arteria estrechada u ocluida), y uno con la endarterectomía a distancia (una combinación de extracción de placa y stent), otro con la tromboendarterectomía (extracción de la placa y el coágulo), otro con la trombólisis (disolución del coágulo), otro con el ejercicio y otro con la estimulación de la médula espinal. En esta revisión, no se encontró evidencia que favorezcan la cirugía de derivación sobre la angioplastia en cuanto al efecto sobre la muerte, la mejoría de los síntomas, la tasa de amputación, la necesidad de un procedimiento adicional o la mortalidad a largo plazo. Las complicaciones del procedimiento se produjeron con mayor frecuencia en los pacientes con isquemia grave en las piernas (dolor en reposo, úlceras o gangrena) que se sometieron a una cirugía de derivación que en los que se sometieron a una angioplastia. Hubo evidencia de que la cirugía de derivación tenía éxito técnico más a menudo , se asociaba con una estancia hospitalaria más larga y que una tasa más alta del injerto de bypass permanecía abierto (permeable) un año después del procedimiento en comparación con la angioplastia; esta diferencia de permeabilidad a favor de la cirugía desaparecía después de cuatro años. Tampoco hubo evidencia claras que favoreciera la cirugía de derivación (bypass) en comparación con otros tratamientos, como lo indicaban las complicaciones de los procedimientos y las muertes, la mejoría clínica, la permeabilidad de los vasos sanguíneos y la mortalidad a largo plazo. Las comparaciones de la cirugía de bypass con la trombólisis mostraron menos amputaciones en los pacientes sometidos a cirugía de derivación, mientras que para el resto de las comparaciones la tasa de amputaciones fue similar.

Calidad de la evidencia

En general, la calidad de la evidencia fue alta para todos los resultados más importantes desde el punto de vista clínico, excepto dos. Se consideró que la calidad de la evidencia de la mejora clínica era baja, ya que se trataba de un resultado subjetivo con riesgo de sesgo, ya que a los evaluadores de resultados no se les ocultaron los tratamientos del estudio y porque había diferencias en los resultados entre los estudios. La calidad de la evidencia de la permeabilidad del injerto de bypass fue moderada debido a las diferencias de resultados entre los estudios. Se necesitan más estudios, con un gran número de participantes, para investigar la eficacia de la cirugía de derivación para la isquemia crónica de as extremidades inferiores.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia limitada de alta calidad sobre la eficacia de la cirugía de derivación en comparación con otros tratamientos; ningún estudio comparó la derivación con un tratamiento médico óptimo. Nuestro análisis ha demostrado que la ATP se asocia con una disminución de las complicaciones durante la intervención en los participantes tratados por ICEI y con una estancia hospitalaria más corta en comparación con la cirugía de derivación. El tratamiento quirúrgico parece conferir mejores tasas de permeabilidad hasta un año. El tratamiento endovascular puede ser aconsejable en pacientes con una comorbilidad significativa, lo que los convierte en candidatos quirúrgicos de alto riesgo. No se pueden extraer conclusiones sólidas sobre las comparaciones de la cirugía de derivación con otros tratamientos debido a la escasez de evidencia disponible. Es necesario realizar más ensayos grandes para evaluar el impacto de la ubicación anatómica y la extensión de la enfermedad, así como la gravedad clínica.

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Antecedentes: 

La cirugía de derivación es uno de los principales tratamientos para los pacientes con isquemia crítica de las extremidades inferiores (ICEI). Esta es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en 2000.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la cirugía de derivación en pacientes con isquemia crónica de las extremidades inferiores.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, el Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) realizó búsquedas en su registro de ensayos (última búsqueda en octubre de 2016) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library (última búsqueda Número 9, 2016).

Criterios de selección: 

Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados de cirugía de derivación versus control o cualquier otro tratamiento. Los parámetros de resultados primarios se definieron como complicaciones postoperatorias no trombóticas tempranas, mortalidad en la intervención, mejoría clínica, amputación, permeabilidad primaria y mortalidad en el seguimiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Para esta actualización, dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Se analizaron los datos mediante el odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se aplicaron modelos de efectos fijos o aleatorios.

Resultados principales: 

Se seleccionaron 11 ensayos que informaron un total de 1486 participantes. Seis ensayos compararon la cirugía de bypass con la angioplastia transluminal percutánea (ATP), y uno con la endarterectomía remota, la tromboendarterectomía, la trombólisis, el ejercicio y la estimulación de la médula espinal. La calidad de la evidencia de los resultados más importantes de la cirugía de derivación frente a la ATP fue alta, excepto por la mejora clínica y la permeabilidad primaria. Se consideró que la calidad de la evidencia de la mejora clínica fue baja, debido a la heterogeneidad entre los estudios y al hecho de que se trataba de una evaluación subjetiva de los resultados y, por tanto, con riesgo de sesgo de detección. Se consideró que la calidad de la evidencia de la permeabilidad primaria fue moderada debido a la heterogeneidad entre los estudios. Para las restantes comparaciones, la evidencia fue limitada. Para varios resultados, los IC fueron amplios.

La comparación de la cirugía de derivación con la ATP reveló un posible aumento de las complicaciones no trombóticas tempranas tras la intervención (OR 1,29; IC del 95%: 0,96 a 1,73; seis estudios; 1015 participantes) con la cirugía de derivación, pero la cirugía de derivación se asoció con mayores tasas de éxito técnico (OR 2,26; IC del 95%: 1,49 a 3,44; cinco estudios; 913 participantes). Los análisis según la diferente gravedad clínica de la enfermedad (claudicación intermitente (CI) o ICEI) revelaron que las complicaciones perintervención ocurrieron más frecuentemente en los participantes con ICEI que se sometieron a una cirugía de derivación que en los que se sometieron a ATP (OR 1,57; IC del 95%: 1,09 a 2,24). No se identificaron diferencias en la mortalidad durante la intervención (OR 1,67; IC del 95%: 0,66 a 4,19; cinco estudios; 913 participantes). La tasa de permeabilidad primaria al año fue mayor después de la cirugía de derivación que después de la ATP (OR 1,94; IC del 95%: 1,20 a 3,14; cuatro estudios; 300 participantes), pero esta diferencia no se demostró a los cuatro años (OR 1,15; IC del 95%: 0,74 a 1,78; dos estudios; 363 participantes). No se identificaron diferencias en la mejoría clínica (OR 0,65; IC del 95%: 0,03 a 14,52; dos estudios; 154 participantes), las tasas de amputación (OR 1,24; IC del 95%: 0,82 a 1,87; cinco estudios; 752 participantes), las tasas de reintervención (OR 0,76; IC del 95%: 0,42 a 1,37; tres estudios; 256 participantes), ni en la mortalidad dentro del período de seguimiento (OR 0,94; IC del 95%: 0,71 a 1,25; cinco estudios; 961 participantes) entre el tratamiento quirúrgico y el endovascular. No se comunicaron diferencias en los parámetros de resultados subjetivos, indicados por la calidad de vida y el bienestar físico y psicosocial. Se informó de que la estancia en el hospital para el procedimiento inicial fue más prolongada en los participantes sometidos a una cirugía de derivación que en los tratados con ATP.

En el único estudio (116 participantes) que comparó la cirugía de derivación con la endarterectomía remota de la arteria femoral superficial, la frecuencia de complicaciones tempranas no trombóticas tras la intervención fue similar en los grupos de tratamiento (OR 1,11; IC del 95%: 0,53 a 2,34). No se registró mortalidad en los 30 días siguientes al tratamiento inicial ni durante la estancia en el hospital en ninguno de los dos grupos. No se identificaron diferencias en cuanto a la permeabilidad (OR 1,66; IC del 95%: 0,79 a 3,46), la amputación (OR 1,70; IC del 95%: 0,27 a 10,58) y las tasas de mortalidad dentro del período de seguimiento (OR 1,66; IC del 95%: 0,61 a 4,48). No se dispuso de información sobre la mejora clínica.

No se identificaron diferencias en las complicaciones graves (OR 0,66; IC del 95%: 0,34 a 1,31) ni la mortalidad (OR 2,09; IC del 95%: 0,67 a 6,44) dentro de los 30 días de tratamiento entre la cirugía y la trombólisis (un estudio, 237 participantes) para la isquemia crónica de las extremidades inferiores. La tasa de amputación fue menor después de la cirugía de derivación (OR 0,10, IC del 95%: 0,01 a 0,80). No se encontraron diferencias en la mortalidad tardía (OR 1,56; IC del 95%: 0,71 a 3,44). No se informaron datos sobre las tasas de permeabilidad y la mejora clínica.

El éxito técnico que resultó en la restauración del flujo sanguíneo fue mayor después de la cirugía de derivación que la tromboendarterectomía para la enfermedad oclusiva aortoilíaca (un estudio, 43 participantes) (OR 0,01, IC del 95%: 0 a 0,17). La mortalidad durante la intervención (OR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,65), la mortalidad en el seguimiento (OR 3,29; IC del 95%: 0,13 a 85,44) y las tasas de amputación (OR 0,47; IC del 95%: 0,08 a 2,91) no difirieron entre los tratamientos. No se informaron las tasas de mejora clínica y de permeabilidad.

La comparación de la cirugía y el ejercicio (un estudio, 75 participantes) no identificó diferencias en las complicaciones tempranas tras la intervención (OR 7,45; IC del 95%: 0,40 a 137,76) ni en la mortalidad (OR 1,55; IC del 95%: 0,06 a 39,31). No se informaron los resultados primarios restantes. No hubo diferencias en el tiempo máximo de caminata entre el ejercicio y la cirugía (1,66 min, IC del 95%: -1,23 a 4,55).

En cuanto a las comparaciones de la cirugía de derivación con la estimulación de la médula espinal para la ICEI, no hubo diferencias en las tasas de amputación después de 12 meses de seguimiento (OR 4,00; IC del 95%: 0,25 a 63,95; un estudio, 12 participantes). No se informaron los parámetros de resultados primarios restantes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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