Interrupción quirúrgica de vías nerviosas pelvianas para la dismenorrea primaria y secundaria

No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la interrupción nerviosa quirúrgica para la dismenorrea

La dismenorrea (calambres menstruales dolorosos) es un trastorno frecuente. La píldora anticonceptiva y los fármacos antiinflamatorios no-esteroides (AINE) son tratamientos efectivos en el 80% de las mujeres con dismenorrea, pero para otras la cirugía es una opción considerada. La ablación nerviosa uterina (ANU) y la neurectomía presacro (NPS) incluyen la interrupción quirúrgica de fibras nerviosas sensoriales cerca del cuello uterino para bloquear la vía de dolor. La revisión de los ensayos encontró solamente pruebas limitadas para apoyar el uso de la cirugía para la dismenorrea primaria y pocas pruebas para su uso en mujeres con endometriosis. No se encontró ningún efecto adverso con ANU pero se descubrió que NPS causaba un estreñimiento tratable. Se necesita investigación adicional.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de la interrupción nerviosa para el tratamiento de la dismenorrea, independientemente de su causa. Se deben realizar ECA futuros metodológicamente sólidos y con el suficiente poder estadístico.

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Antecedentes: 

La dismenorrea es la aparición de calambres menstruales dolorosos de origen uterino y es un trastorno ginecológico muy frecuente con un efecto negativo sobre la calidad de vida del que la padece. El tratamiento médico para la dismenorrea incluye píldoras anticonceptivas orales (PAO) y fármacos antiinflamatorios no-esteroides (AINE) que actúan en la supresión de los niveles de prostaglandina. Si bien estos tratamientos tienen mucho éxito, existe todavía una tasa de fracasos del 20% al 25% y la cirugía ha sido una opción para tales casos. La ablación del nervio uterino (ANU) y la neurectomía presacro (NPS) son dos tratamientos quirúrgicos que han sido utilizados cada vez con mayor frecuencia en los últimos años debido a avances en los procedimientos laparoscópicos. Estos procedimientos interrumpen la mayoría de las fibras nerviosas sensitivas cervicales. Los estudios observacionales han apoyado el uso de estos procedimientos para la dismenorrea primaria. Sin embargo, las dos técnicas quirúrgicas solamente interrumpen de manera parcial algunas de las fibras nerviosas sensoriales cervicales en el área pélvica; por lo tanto, es posible que las mujeres con dismenorrea no siempre se vean beneficiadas con este tipo de cirugía

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de la interrupción quirúrgica de las vías nerviosas pelvianas como tratamiento para la dismenorrea primaria y secundaria, y para determinar el tratamiento quirúrgico más efectivo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (búsqueda hasta el 9 de junio de 2004), CENTRAL (The Cochrane Library Número 2, 2004), MEDLINE (desde 1966 hasta noviembre de 2003), EMBASE (desde 1980 hasta noviembre de 2003) y CINAHL (desde 1982 hasta octubre de 2003). También se intentó identificar ensayos del metaregistro de ensayos controlados (metaRegister of Controlled Trials) y las listas de referencias de los artículos de revisión y ensayos incluidos. En la mayoría de los casos se estableció contacto con el autor principal o el autor correspondiente de cada ensayo incluido para obtener información adicional.

Criterios de selección: 

A los criterios de inclusión se les asignaron comparaciones de técnicas quirúrgicas de la interrupción de las vías nerviosas pelvianas (que utilizaban procedimientos abiertos y laparoscópicos) para el tratamiento de la dismenorrea primaria y secundaria. Las medidas de resultado principales fueron el alivio del dolor y efectos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se identificaron 11 ensayos controlados aleatorios (ECA) que inicialmente cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión. Posteriormente se excluyeron 2 ensayos (Garcia Leon 2003; Sutton 1991). De los 9 ensayos restantes, 8 se incluyeron en el metanálisis. Los resultados de un ensayo se incluyeron en el texto de la revisión para la discusión porque los datos no estaban disponibles de una forma que permitieran ser combinados en un metanálisis. Cinco ensayos investigaron la ablación nerviosa uterina laparoscópica (ANUL); 2 ensayos, la neurectomía presacra laparoscópica (NPSL) y 2, la neurectomía presacra (NPS) abierta.

Resultados principales

Existe cierta prueba de la efectividad de la ablación del nervio uterino laparoscópica (ANUL) para el tratamiento de la dismenorrea primaria en comparación con un control o ningún tratamiento. La comparación entre ANUL y neurectomía presacra laparoscópica (NPSL) para la dismenorrea primaria no mostró diferencias significativas en el alivio del dolor a corto plazo; sin embargo, la NPSL a largo plazo demostró ser significativamente más efectiva que ANUL. Para el tratamiento de la dismenorrea secundaria, 6 ECA identificados trataron la endometriosis y 1 incluyó mujeres con miomas uterinos. El tratamiento de ANUL combinado con el tratamiento quirúrgico de implantes endometriales versus el tratamiento quirúrgico de la endometriosis solamente demostró que el agregado de ANUL no contribuía al alivio del dolor. Para la NPS combinada con el tratamiento de la endometriosis versus el tratamiento de endometriosis solo hubo una diferencia global en el alivio del dolor, aunque los datos sugieren que esta diferencia puede ser específica para la laparoscopia y el dolor abdominal de línea media solamente. Los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes con la neurectomía presacra; sin embargo, la mayoría eran complicaciones como estreñimiento, que pueden mejorar espontáneamente.

Conclusiones de los autores

No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de la interrupción nerviosa para el tratamiento de la dismenorrea, independientemente de su causa. Se deben realizar ECA futuros metodológicamente sólidos y con el suficiente poder estadístico.

Esta revisión debería citarse como:Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, Khan KS, Johnson NPLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Existe cierta prueba de la efectividad de la ablación del nervio uterino laparoscópica (ANUL) para el tratamiento de la dismenorrea primaria en comparación con un control o ningún tratamiento. La comparación entre ANUL y neurectomía presacra laparoscópica (NPSL) para la dismenorrea primaria no mostró diferencias significativas en el alivio del dolor a corto plazo; sin embargo, la NPSL a largo plazo demostró ser significativamente más efectiva que ANUL. Para el tratamiento de la dismenorrea secundaria, 6 ECA identificados trataron la endometriosis y 1 incluyó mujeres con miomas uterinos. El tratamiento de ANUL combinado con el tratamiento quirúrgico de implantes endometriales versus el tratamiento quirúrgico de la endometriosis solamente demostró que el agregado de ANUL no contribuía al alivio del dolor. Para la NPS combinada con el tratamiento de la endometriosis versus el tratamiento de endometriosis solo hubo una diferencia global en el alivio del dolor, aunque los datos sugieren que esta diferencia puede ser específica para la laparoscopia y el dolor abdominal de línea media solamente. Los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes con la neurectomía presacra; sin embargo, la mayoría eran complicaciones como estreñimiento, que pueden mejorar espontáneamente.

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