Antibióticos para el tracoma

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si los antibióticos funcionan para el tratamiento del tracoma, ya sea en individuos o en comunidades. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron 26 estudios.

Mensajes clave
La revisión muestra que el tratamiento con antibióticos en pacientes y comunidades con tracoma da lugar a menos infecciones oculares debido al tracoma y a menos enfermedades oculares. El tratamiento masivo con antibióticos en las comunidades se asocia con un aumento de la resistencia a los antimicrobianos.

¿Qué se estudió en la revisión?
El tracoma es causado por un tipo de infección bacteriana de la parte externa del ojo que, si no se trata, puede provocar ceguera. Este germen se conoce como Chlamydia trachomatis, el cual prospera donde escasea el agua y la higiene es deficiente. El tracoma es la causa infecciosa más común de pérdida de la visión y suele afectar a las personas que viven en comunidades de escasos recursos. Los episodios repetidos de conjuntivitis (inflamación de la membrana que cubre la superficie del globo ocular y el interior de los párpados) conocidos como "tracoma activo", que son causados por esta infección ocular, pueden dar lugar a que el párpado superior se voltee hacia adentro. Las pestañas rozan la parte frontal transparente del ojo (córnea), lo que provoca dolor, formación de cicatrices y ceguera.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado la estrategia SAFE (por sus siglas en inglés) para eliminar el tracoma.

- Cirugía de los párpados que se voltean hacia adentro
- Antibióticos para eliminar la infección ocular
- Limpieza facial para detener la transmisión de la infección ocular
- Mejoría del medio ambiente, en particular, agua potable y saneamiento

Esta revisión considera la parte A de la estrategia SAFE. Se pueden utilizar antibióticos para tratar la infección ocular, los cuales pueden administrarse como pomadas o por vía oral. Los dos antibióticos utilizados comúnmente para el tratamiento del tracoma son la azitromicina (dosis única por vía oral) y la tetraciclina (pomada aplicada en el ojo durante varias semanas).

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores Cochrane encontraron 26 estudios relevantes.

Catorce estudios incluyeron a pacientes con tracoma. Estos estudios se realizaron en las siguientes regiones de la OMS (un estudio se realizó en dos regiones): Región de África (tres estudios), Región del Mediterráneo Oriental (cinco estudios), Región de las Américas (cuatro estudios), Región de Asia Sudoriental (un estudio) y Región del Pacífico Occidental (dos estudios). La mayoría de los estudios incluyeron a niños y jóvenes con tracoma activo.

Estos estudios demostraron que:

⇒ los pacientes con tracoma tratados con antibióticos pueden presentar una actividad menor en el tracoma y la infección ocular a los tres y 12 meses después del tratamiento (evidencia de certeza baja);

⇒ puede haber poca o ninguna diferencia en el tracoma activo entre los pacientes que reciben antibióticos orales y tópicos a los tres y 12 meses (evidencia de certeza baja), aunque solo hubo evidencia de certeza muy baja sobre la infección ocular a los tres y 12 meses;

⇒ no hubo informes de efectos adversos graves. El efecto adverso informado con más frecuencia fueron las náuseas con la administración de azitromicina.

Doce estudios incluyeron a comunidades en áreas donde el tracoma es común y trataron a toda la comunidad ("tratamiento masivo"). Estos estudios se realizaron principalmente en la región de África (10 estudios), un estudio en la región del Mediterráneo Oriental (Egipto) y otro en la región del Pacífico Occidental (Vietnam).

Estos estudios demostraron que:

⇒ las comunidades tratadas con azitromicina tuvieron menos tracoma (tracoma activo e infección ocular) 12 meses después de un tratamiento de dosis única (evidencia de certeza moderada);

⇒ no hubo evidencia sólida que apoyara el cambio de la estrategia de tratamiento masivo actualmente recomendada para las comunidades afectadas cada año;

⇒ hubo un mayor riesgo de resistencia a los antimicrobianos en las comunidades tratadas (evidencia de certeza alta).

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios publicados hasta el 4 de enero de 2019.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento con antibióticos puede reducir el riesgo de tracoma activo e infección ocular en los pacientes con infección por C trachomatis, en comparación con ningún tratamiento/placebo, aunque no se conoce el tamaño del efecto del tratamiento en los individuos. El tratamiento con antibióticos masivos con una dosis única oral de azitromicina reduce la prevalencia del tracoma activo y de la infección ocular en las comunidades. No existe evidencia sólida que apoye cualquier variación en la periodicidad recomendada del tratamiento masivo anual. Hay evidencia de un mayor riesgo de resistencia a los antibióticos a los 12 meses en las comunidades tratadas con antibióticos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El tracoma es la principal causa infecciosa prevenible de ceguera en el mundo. En 1996, la OMS lanzó la Alliance for the Global Elimination of Trachoma by the year 2020; basada en la estrategia "SAFE" (del inglés surgery, antibiotics, facial cleanliness, and environmental improvement).

Objetivos: 

Evaluar la evidencia que apoya el brazo de antibióticos de la estrategia SAFE mediante la evaluación de los efectos de los antibióticos sobre el tracoma activo (objetivo primario), la infección de la conjuntiva por Chlamydia trachomatis, la resistencia a los antibióticos y los efectos adversos (objetivos secundarios).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas pertinentes y en los registros de ensayos. La fecha de la última búsqueda fue el 4 de enero de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que cumplían con cualquiera de los dos criterios: (a) ensayos en los que la administración tópica u oral de un antibiótico se comparó con placebo o ningún tratamiento en personas o comunidades con tracoma, (b) ensayos en los que se comparó un antibiótico tópico con un antibiótico oral en personas o comunidades con tracoma. También se incluyeron los estudios que consideraron diferentes estrategias de dosis en la población.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar previstos por Cochrane. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 14 estudios en los que se asignó al azar a individuos con tracoma y 12 estudios con asignación al azar grupal.

Cualquier antibiótico versus control (individuos)

Nueve estudios (1961 participantes) asignaron al azar a los individuos con tracoma para recibir antibióticos o un control (ningún tratamiento o placebo). Todos estos estudios incluyeron a niños y jóvenes con tracoma activo. Los antibióticos utilizados en estos estudios incluyeron (oxi)tetraciclina tópica (cinco estudios), doxiciclina (dos estudios) y sulfonamidas (cuatro estudios). Cuatro estudios tuvieron más de dos brazos de estudio. En general, estos estudios se informaron de manera deficiente y fue difícil juzgar el riesgo de sesgo.

Estos estudios proporcionaron evidencia de certeza baja de que los pacientes con tracoma activo tratados con antibióticos experimentaron una reducción del tracoma activo a los tres meses (riesgo relativo [RR] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 0,89; 1961 pacientes; nueve ECA; I2 = 73%) y a los 12 meses (RR 0,74; IC del 95%: 0,55 a 1,00; 1035 pacientes; cuatro ECA; I2 = 90%). Hubo evidencia de certeza baja disponible para la infección ocular a los tres meses (RR 0,81; IC del 95%: 0,63 a 1,04; 297 pacientes; cuatro ECA; I2 = 0%) y a los 12 meses (RR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,78; 129 pacientes; un ECA). Ninguno de estos estudios evaluó la resistencia a los antimicrobianos. En los estudios que informaron los efectos perjudiciales, no se informaron efectos adversos graves (evidencia de certeza baja).

Antibióticos orales versus tópicos (individuos)

Ocho estudios (1583 participantes) compararon los antibióticos orales y tópicos. Solo un estudio incluyó a pacientes mayores de 21 años de edad. Los antibióticos orales incluyeron azitromicina (cinco estudios), sulfonamidas (dos estudios) y doxiciclina (un estudio). Los antibióticos tópicos incluyeron (oxi)tetraciclina (seis estudios), azitromicina (un estudio) y sulfonamida (un estudio). Estos estudios se informaron de manera deficiente y fue difícil juzgar el riesgo de sesgo.

Hubo evidencia de certeza baja de poca o ninguna diferencia en el efecto entre los antibióticos orales y tópicos sobre el tracoma activo a los tres meses (RR 0,97; IC del 95%: 0,81 a 1,16; 953 pacientes; seis ECA; I2 = 63%) y a los 12 meses (RR 0,93; IC del 95%: 0,75 a 1,15; 886 pacientes; cinco ECA; I2 = 56%). Hubo evidencia de certeza muy baja para la infección ocular a los tres o 12 meses. No se evaluó la resistencia a los antimicrobianos. En los estudios que presentaron los efectos adversos, no se informaron efectos adversos graves; un estudio informó de dolor abdominal con azitromicina; un estudio informó dos casos de náuseas con azitromicina; y un estudio informó de tres casos de reacción a las sulfonamidas (evidencia de certeza baja).

Azitromicina oral versus control (comunidades)

Cuatro estudios con asignación al azar grupal compararon el antibiótico con ningún tratamiento o con tratamiento tardío. Se dispuso de datos sobre el tracoma activo a los 12 meses a partir de dos estudios, aunque no se pudieron agrupar debido a las diferencias en los informes. Un estudio en riesgo bajo de sesgo encontró una menor prevalencia del tracoma activo 12 meses después de una dosis única de azitromicina en comunidades con una prevalencia alta de infección (RR 0,58; IC del 95%: 0,52 a 0,65; 1247 pacientes). El otro estudio, de menor calidad, realizado en comunidades de prevalencia baja informó prevalencias medianas similares de la infección a los 12 meses: 9,3% en las comunidades tratadas con azitromicina y 8,2% en las comunidades no tratadas. Esta evidencia sobre una reducción del tracoma activo con el tratamiento se consideró de certeza moderada; se disminuyó en un nivel debido a la inconsistencia entre los dos estudios. Dos estudios informaron infección ocular a los 12 meses y se pudieron agrupar los datos. Hubo una reducción de la infección ocular (RR 0,36; 0,31 a 0,43; 2139 pacientes) 12 meses después del tratamiento masivo con una dosis única en comparación con ningún tratamiento (evidencia de certeza moderada). Hubo evidencia de certeza alta de un mayor riesgo de resistencia de las bacterias Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, y Escherichia coli a la azitromicina, la tetraciclina y la clindamicina en las comunidades tratadas con azitromicina, con riesgo relativos aproximadamente cinco veces mayores a los 12 meses. La evidencia no apoyó un aumento de la resistencia a la penicilina o al trimetoprim-sulfametoxazol. Ninguno de los estudios midió la resistencia a la C trachomatis. No se informaron eventos adversos graves. El efecto adverso principal observado para la azitromicina (~10%) fue el dolor abdominal, los vómitos y las náuseas.

Azitromicina oral versus tetraciclina tópica (comunidades)

Tres estudios con asignación al azar por grupos compararon azitromicina oral con tetraciclina tópica. La evidencia fue inconsistente para el tracoma activo y la infección ocular a los tres y 12 meses (evidencia de certeza baja) y no se agrupó debido a la heterogeneidad considerable. No se informó sobre la resistencia a los antimicrobianos ni sobre los efectos adversos.

Diferentes estrategias de dosis

Seis estudios compararon diferentes estrategias para la dosis. Hubo: tratamiento masivo en diferentes intervalos de dosis; aplicación de reglas de interrupción o suspensión del tratamiento masivo; estrategias para aumentar la cobertura del tratamiento masivo. No hubo evidencia sólida para apoyar cualquier variación en el tratamiento masivo anual recomendado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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