Tratamiento farmacológico para la prevención de la cefalea posterior a la punción lumbar

La punción lumbar es un procedimiento invasivo utilizado por el personal médico para conseguir una muestra del líquido cefalorraquídeo con fines de diagnóstico (p.ej. para diagnosticar meningitis o hemorragia subaracnoidea) mediante la inserción de una aguja en la región espinal más baja. También puede usarse para inyectar fármacos como anestésicos y analgésicos (para administrar anestesia regional), quimioterapia o agentes de contraste radiológico.

La cefalea posterior a la punción lumbar (CPPL) es la complicación más frecuente de una punción lumbar. Los síntomas son una cefalea constante que empeora en la posición vertical, mejora cuando el paciente se acuesta y desaparece espontáneamente en el transcurso de cinco a siete días. Se han utilizado varias intervenciones antes, durante o inmediatamente después de la punción lumbar para prevenir la CPPL, aunque aún existen dudas acerca de su efectividad clínica, especialmente con respecto a los tratamientos farmacológicos. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad de estos fármacos para prevenir la CPPL en niños y adultos.

Se incluyeron diez ensayos clínicos aleatorios (ECA), con un total de 1.611 participantes, que evaluaron siete fármacos (morfina epidural y espinal, fentanilo espinal, cafeína oral, indometacina rectal, cosintropina intravenosa, aminofilina intravenosa y dexametasona intravenosa). La morfina epidural y la cosintropina intravenosa resultaron ser efectivas en cuanto a la reducción del número de participantes afectados por CPPL de cualquier gravedad después de la punción lumbar en comparación con placebo. La aminofilina también redujo el número de participantes afectados por CPPL de cualquier gravedad después de una punción lumbar en comparación con ninguna intervención. La dexametasona aumentó el riesgo de CPPL en comparación con placebo después de la anestesia espinal para la cesárea.

La morfina también aumentó el número de participantes afectados por eventos adversos como picazón, náuseas y vómitos. Las otras intervenciones (fentanilo, cafeína, indometacina y dexametasona) no proporcionaron pruebas definitivas de la efectividad.

La combinación de los datos sólo fue posible para los subgrupos de un estudio que comparaba diferentes dosificaciones de cafeína con placebo, debido a que los otros ECA evaluaron diferentes fármacos, resultados o poblaciones.

No fue posible realizar un metanálisis (combinación de datos) debido a que todos los ECA incluidos evaluaron diferentes fármacos, diferentes dosis, diferentes resultados o diferentes características iniciales de los participantes.

Estas conclusiones deben interpretarse con cautela, debido a la falta de información para evaluar el riesgo de sesgo de forma adecuada, y el número pequeño de participantes en los estudios incluidos.

Conclusiones de los autores: 

La morfina y la cosintropina han mostrado efectividad en cuanto a la reducción del número de participantes afectados por CPPL de cualquier gravedad después de una punción lumbar, en comparación con placebo, especialmente en los pacientes con riesgo alto de CPPL, como las pacientes obstétricas que han tenido una punción lumbar inadvertida. La aminofilina también redujo el número de participantes afectados por CPPL de cualquier gravedad después de una punción lumbar en comparación con ninguna intervención en pacientes sometidas a cesáreas electivas. La dexametasona aumentó el riesgo de CPPL, después de la anestesia espinal para las cesáreas, en comparación con placebo. La morfina también aumentó el número de participantes afectados por eventos adversos (prurito y náuseas y vómitos).

Faltan pruebas definitivas de los otros fármacos evaluados (fentanilo, cafeína, indometacina y dexametasona).

Estas conclusiones deben interpretarse con cuidado, debido a la falta de información, para permitir la evaluación correcta del riesgo de sesgo y los tamaños de la muestra pequeños de los estudios.

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Antecedentes: 

La cefalea posterior a la punción lumbar (posespinal) (CPPL) es una de las complicaciones más frecuentes de las punciones lumbares de diagnóstico, terapéuticas o inadvertidas. Se han utilizado muchas opciones de fármacos para prevenir la cefalea en la práctica clínica y también se han probado en algunos estudios clínicos, aunque aún existen algunas dudas acerca de su efectividad clínica.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de los fármacos para la prevención de la CPPL en adultos y niños.

Estrategia de búsqueda (: 

La estrategia de búsqueda incluyó el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, The Cochrane Library 2012, número 5), MEDLINE (desde 1950 hasta mayo de 2012), EMBASE (desde 1980 hasta mayo de 2012) y CINAHL (desde 1982 hasta junio de 2012). No hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron la eficacia de cualquier fármaco utilizado para prevenir la CPPL.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos. Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95% para cada CR y DM. No se realizó el metanálisis debido a que las características de los participantes o las dosis evaluadas de los fármacos fueron demasiado diferentes en los estudios incluidos. Se realizó un análisis por intención de tratar.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ECA (1.611 participantes) en esta revisión con una mayoría de mujeres (72%), principalmente parturientas (mujeres en trabajo de parto) (913), después de una punción lumbar para administrar anestesia regional. Los fármacos evaluados fueron morfina epidural y espinal, fentanilo espinal, cafeína oral, indometacina rectal, cosintropina intravenosa, aminofilina intravenosa y dexametasona intravenosa.

Todos los ECA incluidos informaron datos sobre el resultado primario, es decir el número de participantes afectados por CPPL de cualquier gravedad después de una punción lumbar. La morfina epidural y la cosintropina intravenosa redujeron el número de participantes afectados por CPPL de cualquier gravedad después de una punción lumbar en comparación con placebo. Además, la aminofilina intravenosa redujo el número de participantes afectados por CPPL de cualquier gravedad después de una punción lumbar en comparación con ninguna intervención, aunque la dexametasona intravenosa lo aumentó. La morfina espinal aumentó el número de participantes afectados por prurito en comparación con placebo, y la morfina epidural aumentó el número de participantes afectados por náuseas y vómitos en comparación con placebo. La cafeína oral aumentó el número de participantes afectados por insomnio en comparación con placebo.

Las intervenciones restantes analizadas no mostraron efectos relevantes para ninguno de los resultados.

Ninguno de los ECA incluidos informó el número de días que los pacientes permanecieron en el hospital.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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