Ropinirol para las complicaciones inducidas por levodopa en la enfermedad de Parkinson

En los estadios avanzados de la enfermedad de Parkinson ocurren efectos secundarios debido al tratamiento con levodopa. Estos consisten en movimientos involuntarios de torsión (coreoatetosis), calambres dolorosos en los miembros inferiores (distonía) y una respuesta acortada a cada dosis denominada "deterioro de final de dosis" o "efecto de desgaste". Los fármacos agonistas dopaminérgicos actúan en el cerebro de un modo similar a la levodopa, pero no causan estas complicaciones del tratamiento a largo plazo. Por este motivo, durante algunos años los agonistas dopaminérgicos se han agregado al tratamiento luego de que aparecieran estos problemas con la esperanza de mejorarlos. El ropinirol es un nuevo agonista dopaminérgico recientemente autorizado en el Reino Unido para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada. En esta revisión, se examinarán los ensayos realizados con este fármaco para establecer su eficacia y los efectos secundarios que provoca.

Tres ensayos compararon el ropinirol con un placebo inactivo en 263 pacientes en los estadios avanzados de la enfermedad de Parkinson. Dos estudios fueron relativamente pequeños, se realizaron a corto plazo (12 semanas) y utilizaron dosis relativamente bajas del ropinirol (máximo permitido 8 mg/d y 10 mg/d) en un régimen de administración de dos veces al día. Por estas razones, los resultados de estos ensayos no se incluyeron en un análisis estadístico. El otro estudio fue a mediano plazo (26 semanas) y administró dosis de ropinirol de acuerdo con el máximo permitido actual del Reino Unido (24 mg/d) en un régimen de tres veces al día. Las conclusiones de esta revisión se basan en este solo ensayo y, por lo tanto, deben considerarse con cautela.

No se encontró una diferencia clara en el tiempo que los pacientes pasaron en el estado inmóvil entre el ropinirol y el placebo. Sin embargo, esto se debió probablemente al número reducido de pacientes en el ensayo. En estos estudios las mediciones de las dificultades físicas y los problemas con las actividades de la vida diaria (como bañarse, hacer compras, etc.) fueron deficientes con información disponible incompleta. La reducción de las dosis de levodopa fue mayor con ropinirol que con placebo en 180 mg/d. Sin embargo, la discinesia aumentó en los pacientes que recibieron ropinirol (2,9 veces más frecuente con ropinirol que con placebo). No se encontraron otras diferencias en los efectos secundarios o en los retiros del tratamiento.

El ropinirol reduce la dosis de levodopa pero a expensas de mayores efectos secundarios discinéticos. No se encontró un efecto claro sobre de la reducción del tiempo "off" en este ensayo. Los efectos secundarios fueron similares con ropinirol y con placebo. Estas conclusiones corresponden al tratamiento a corto y mediano plazo, hasta 26 semanas. Se necesitan otros ensayos adicionales a más largo plazo, con mediciones de la calidad de vida y los costos y también estudios para comparar los agonistas dopaminérgicos más nuevos con los más viejos.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento con ropinirol puede reducir la dosis de levodopa pero a expensas de mayores eventos adversos discinéticos. No se encontró un efecto claro sobre la reducción del tiempo "off", pero esto puede deberse al bajo poder estadístico del único ensayo evaluable. Se obtuvieron datos poco adecuados sobre la deficiencia motora y la discapacidad para evaluar estos resultados. Estas conclusiones corresponden al tratamiento a corto y mediano plazo, hasta 26 semanas. Se necesitan ensayos más amplios, con medidas de la efectividad, y también estudios para comparar los agonistas dopaminérgicos más nuevos con los más viejos.

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Antecedentes: 

El tratamiento con levodopa a largo plazo para la enfermedad de Parkinson es complicado por el desarrollo de fluctuaciones motoras y movimientos involuntarios anormales. Un enfoque es agregar un agonista dopaminérgico en este estadio de la enfermedad para reducir el tiempo que el paciente está inmóvil o "off" y para reducir la dosis de levodopa con la esperanza de disminuir tales problemas en el futuro.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y seguridad del tratamiento coadyuvante con ropinirol versus placebo en pacientes con enfermedad de Parkinson, en quienes ya se ha instaurado el tratamiento con levodopa y que padecen complicaciones motoras.

Estrategia de búsqueda (: 

Búsquedas electrónicas en MEDLINE, EMBASE y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register). Se realizaron búsquedas manuales en la bibliografía de neurología como parte de la estrategia del Grupo Cochrane de Trastornos del Movimiento (Cochrane Movement Disorders Group). Examen de las listas de referencias de los estudios identificados y otras revisiones. Contacto con SmithKline Beecham.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios de ropinirol versus placebo en pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de Parkinson idiopática y complicaciones a largo plazo derivadas del tratamiento con levodopa.

Obtención y análisis de los datos: 

Cada autor extrajo los datos de manera independiente y las diferencias se resolvieron a través de discusión. Las medidas de resultado utilizadas incluyeron las Parkinson's disease rating scales (escalas de calificación de la enfermedad de Parkinson), dosis de levodopa, mediciones de tiempo "off" y frecuencia de retiros y eventos adversos.

Resultados principales: 

Se realizaron tres ensayos controlados, aleatorios, de grupos paralelos, doble ciego en 263 pacientes. Los dos estudios de fase II fueron relativamente pequeños, se realizaron durante un periodo corto de tiempo (12 semanas) y administraron dosis relativamente bajas de ropinirol (dosis administradas promedio 3,3 y 3,5 mg/d) en un régimen de dos veces al día. En vista de esta heterogeneidad clínica y cierta heterogeneidad estadística, los resultados de estos ensayos no se incluyeron en un metanálisis. Las conclusiones de esta revisión se basan en las pruebas de un único estudio de fase III a medio plazo (26 semanas) y que administró dosis de ropinirol de acuerdo con el máximo autorizado en el Reino Unido para un régimen de tres veces al día.

En vista de las dificultades para evaluar los cambios del tiempo "off" en Leiberman 98, causadas por el desajuste inicial entre los brazos del ensayo, no es seguro establecer alguna conclusión firme acerca del efecto del ropinirol sobre el tiempo "off". Sin embargo, como evento adverso, la discinesia aumentó significativamente en aquellos pacientes que recibieron ropinirol (Leiberman 98; odds ratio 2,90; IC del 95%: 1,36; 6,19; Tabla 8). Las mediciones de las deficiencias motoras y la discapacidad fueron malas en este estudio con información disponible incompleta. La dosis de levodopa pudo reducirse en Leiberman 98 con una disminución significativamente mayor de ropinirol que de placebo (diferencia de medias ponderada 180 mg/d; IC del 95%: 106; 253; Tabla 2). No se observaron diferencias significativas en los informes de frecuencia de eventos adversos entre el ropinirol y el placebo aparte del aumento de la discinesia con ropinirol. Hubo una tendencia hacia menos retiros del ropinirol en Leiberman 98, pero ésta no alcanzó significación estadística.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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