Glucocorticosteroides para pacientes con hepatitis alcohólica

Pregunta de la revisión

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los glucocorticosteroides administrados por cualquier vía, en cualquier dosis y duración versus placebo o ninguna intervención en pacientes con hepatitis alcohólica en cuanto a la muerte, la calidad de vida relacionada con la salud y las complicaciones.

Antecedentes

El consumo excesivo de alcohol puede dañar el hígado y causar hepatitis alcohólica. El primer estadio del daño hepático en la hepatitis alcohólica generalmente es reversible si el paciente se abstiene del consumo de alcohol, aunque el riesgo de desarrollo adicional de la enfermedad y de más complicaciones aumenta al reanudar el consumo. Se considera un bebedor empedernido a la persona que consume más de 30 g (para los hombres) o más de 20 g (para las mujeres) de alcohol al día. Es muy probable que sólo 10 a 35 pacientes de 100 bebedores empedernidos con evidencia de grasa excesiva en el hígado desarrollen hepatitis alcohólica. Con el tiempo, la hepatitis alcohólica causará fibrosis hepática (cicatrización del hígado) o cirrosis hepática con complicaciones (hemorragia, infecciones, cáncer de hígado, etc.).

Se considera que los glucocorticosteroides tienen efectos antiinflamatorios (alivian el dolor, la hinchazón (edema), la fiebre). Son administrados a los pacientes con hepatitis alcohólica para reparar el daño hepático. Sin embargo, los beneficios y perjuicios de los glucocorticosteroides no están bien estudiados en los ensayos clínicos aleatorizados (estudios en los que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) y, por lo tanto, no se sabe si deben utilizarse en la práctica clínica para los pacientes con hepatopatía alcohólica.

Fecha de la búsqueda

La fecha de la última búsqueda fue el 18 de enero de 2019.

Características de los estudios

Dieciséis ensayos clínicos aleatorizados compararon los glucocorticosteroides con placebo o ninguna intervención en pacientes con hepatitis alcohólica. Quince ensayos aportaron datos para el análisis (927 participantes recibieron glucocorticosteroides, y 934, placebo o ninguna intervención). Los glucocorticosteroides fueron administrados por vía oral o parenteral durante una mediana de 28 días (intervalo de tres días a 12 semanas). Los participantes en el ensayo tenían entre 25 y 70 años, el 65% eran hombres, y presentaban diferentes etapas de hepatopatía alcohólica. Se hizo un seguimiento de los participantes en el ensayo hasta el momento del alta del hospital, o hasta que murieron (una media de 63 días), o durante al menos un año. No todos los ensayos informaron el seguimiento de los participantes. Los ensayos se llevaron a cabo en Francia, India, el Reino Unido y los Estados Unidos. En dos ensayos, se administró pentoxifilina (un fármaco utilizado para las enfermedades de los vasos sanguíneos) tanto a los grupos de intervención con glucocorticosteroides como con placebo.

Financiación

Sobre la base de la información que se recogió de los informes de ensayos publicados, sólo uno de los ensayos parece no estar financiado por la industria, y los 15 ensayos restantes no informaron claramente si estaban parcial o totalmente financiados por la industria.

Fiabilidad de la evidencia

La fiabilidad general de la evidencia fue baja para la calidad de vida relacionada con la salud y muy baja para la muerte debida a cualquier causa hasta tres meses después de la entrada en el ensayo; efectos secundarios graves durante el tratamiento; muerte relacionada con el hígado hasta tres meses después de la entrada en el ensayo; número de participantes con cualquier complicación hasta tres meses después de la entrada en el ensayo, y número de participantes con efectos secundarios no graves hasta tres meses de seguimiento después del final del tratamiento. Todos los ensayos, excepto uno, tuvieron un alto riesgo general de sesgo, lo que significa que existe la posibilidad de sacar conclusiones erróneas, exagerar los beneficios o subestimar los daños de los glucocorticosteroides debido a la forma en que se realizaron y analizaron los ensayos.

Resultados clave

No se pudo determinar si los glucocorticosteroides tenían un efecto positivo o negativo en los pacientes con hepatopatía alcohólica. A pesar de los datos disponibles sobre los resultados que incluían la mortalidad, la calidad de vida relacionada con la salud y las complicaciones graves, no se pudieron establecer conclusiones firmes, principalmente porque los datos disponibles seguían siendo insuficientes para producir resultados sólidos, los ensayos eran pequeños y los participantes incluidos diferían en cuanto a la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, se tiene muy poca confianza en las conclusiones.

Conclusiones de los autores: 

Se tiene mucha inseguridad acerca de la estimación del efecto de la ausencia de diferencias entre los glucocorticosteroides y el placebo o de la ausencia de intervención sobre la mortalidad por todas las causas y los eventos adversos graves durante el tratamiento, porque la certeza de la evidencia era muy baja, y baja para la calidad de vida relacionada con la salud. Dado el informe inadecuado, no puede excluirse el aumento de los eventos adversos. Como los IC eran amplios, no se pueden descartar beneficios o daños significativos de los glucocorticosteroides. Por lo tanto, se necesitan ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo, diseñados según las guías SPIRIT e informados según las guías CONSORT. Los ensayos futuros deben informar datos despersonalizados de los participantes individuales, para que puedan realizarse metanálisis adecuados de los datos de los participantes individuales en cuanto a los efectos de los glucocorticosteroides en los subgrupos.

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Antecedentes: 

La hepatitis alcohólica es una forma de hepatopatía alcohólica caracterizada por esteatosis, necroinflamación, fibrosis y complicaciones en el hígado. Habitualmente, la hepatitis alcohólica se presenta en pacientes de entre 40 y 50 años de edad. La hepatitis alcohólica puede resolverse si los pacientes se abstienen del consumo de alcohol, aunque el riesgo de muerte dependerá de la gravedad del daño hepático y la abstinencia del alcohol. Los glucocorticosteroides han sido estudiados extensamente en ensayos clínicos aleatorizados para evaluar sus beneficios y daños. Sin embargo, los resultados han sido contradictorios.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los glucocorticosteroides en pacientes con hepatitis alcohólica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos mediante búsquedas electrónicas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary's (CHB) Controlled Trials Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS y en el Science Citation Index Expanded. Se buscaron ensayos en curso o no publicados en registros de ensayos clínicos y fuentes de compañías farmacéuticas. También se escanearon las listas de referencias de los estudios recuperados. La última búsqueda fue el 18 de enero de 2019.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos aleatorizados que evaluaran los glucocorticosteroides versus placebo o ninguna intervención en pacientes con hepatitis alcohólica, de forma independiente del año, el idioma de la publicación o el formato. Se consideraron los ensayos con adultos diagnosticados con hepatitis alcohólica, que podrían haberse establecido mediante criterios de diagnóstico clínicos o bioquímicos o ambos. La hepatitis alcohólica se definió como leve (puntuación de Maddrey menor que 32) y como grave (puntuación de Maddrey de 32 o más). Se permitieron cointervenciones en los grupos del ensayo, siempre que fueran similares.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguió la metodología Cochrane, realizando los metanálisis con Review Manager 5. Se presentaron los resultados de los resultados dicotómicos como riesgos relativos (RR) y de los resultados continuos como diferencia de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó tanto el modelo de efectos fijos como el de efectos aleatorios para los metanálisis. Cuando hubo discrepancias significativas en los resultados, se informó la estimación puntual más conservadora de los dos. Un valor de p de 0,01 o menos, de dos colas, se consideró estadísticamente significativo cuando se alcanzó el tamaño de información necesario para los tres resultados primarios (mortalidad por todas las causas, calidad de vida relacionada con la salud y eventos adversos graves durante el tratamiento) y la decisión post hoc de incluir análisis de la mortalidad en más puntos temporales. Se presentó la heterogeneidad con la estadística de I². Cuando los investigadores usaron el análisis de intención de tratar para considerar los datos faltantes, dichos datos se utilizaron en el análisis primario; de lo contrario, se utilizaron los datos disponibles. Se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos mediante los dominios de riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante GRADE.

Resultados principales: 

Dieciséis ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Todos los ensayos menos uno tenían un alto riesgo de sesgo. Quince ensayos (uno de los cuales era un resumen) aportaron datos para el análisis (927 participantes recibieron glucocorticosteroides y 934, placebo o ninguna intervención). Los glucocorticosteroides se administraron por vía oral o parenteral durante una mediana de 28 días (rango de tres días a 12 semanas). Los participantes tenían entre 25 y 70 años de edad, presentaban diferentes estadios de la hepatopatía alcohólica y un 65% eran hombres. El seguimiento, cuando se informaba, se hacía hasta el momento del alta del hospital, hasta que morían (media de 63 días), o durante al menos un año. No hubo evidencia del efecto de los glucocorticosteroides sobre la mortalidad por todas las causas hasta tres meses después de la asignación al azar (RR de efectos aleatorios 0,90; IC del 95%: 0,70 a 1,15; participantes = 1861; ensayos = 15; evidencia de muy baja certeza) o sobre la calidad de vida relacionada con la salud hasta tres meses, medida con la escala europea de calidad de vida - cinco dimensiones - tres niveles (DM -0,04 puntos, IC del 95%: -0,11 a 0,03; participantes = 377; ensayo = 1; evidencia de baja certeza). No hubo evidencia del efecto sobre la aparición de eventos adversos graves durante el tratamiento (RR de efectos aleatorios 1,05; IC del 95%: 0,85 a 1,29; participantes = 1861; ensayos = 15; evidencia de muy baja certeza), la mortalidad relacionada con el hígado hasta tres meses después de la asignación al azar (RR de efectos aleatorios 0,89; IC del 95%: 0,69 a 1,14; participantes = 1861; ensayos = 15; evidencia de muy baja certeza), número de participantes con alguna complicación hasta tres meses después de la asignación al azar (RR de efectos aleatorios 1,04; IC del 95%: 0,86 a 1,27; participantes = 1861; evidencia de muy baja certeza), y número de participantes con eventos adversos no graves hasta tres meses de seguimiento después del final del tratamiento (RR de efectos aleatorios 1,99; IC del 95%: 0,72 a 5,48; participantes = 160; ensayos = 4; evidencia de muy baja certeza). Sobre la base de la información que se recogió de los informes de ensayos publicados, sólo uno de los ensayos parece no estar financiado por la industria, y los 15 ensayos restantes no informaron claramente si estaban parcial o totalmente financiados por la industria.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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