Antecedentes
Una persona con arterias gravemente enfermas en una o ambas piernas puede experimentar dolor al caminar (claudicación intermitente), dolor en reposo o muerte de los tejidos de la pierna. Cuando la arteria principal del muslo tiene una obstrucción larga, la mejor opción es colocar una bypass para llevar la sangre de una arteria con buen flujo sanguíneo a la arteria afectada que está debajo de la obstrucción. El bypass tiene como objetivo mejorar la marcha, o salvar extremidades que de otra manera podrían requerir una amputación. Los diferentes tipos de material disponibles para crear el bypass incluyen la propia vena de la persona (vena autóloga), la vena umbilical humana y los materiales protésicos politetrafluoroetileno (PTFE) o Dacron, solos o con el agente anticoagulante heparina unido al interior del injerto. Los injertos de bypass que se extienden hasta debajo de la rodilla no son tan efectivos para permanecer patentes (abiertos) con un buen flujo sanguíneo como los que están por encima de la rodilla. El objetivo de esta revisión fue determinar el tipo de material más efectivo para utilizar en los injertos de revascularización por encima y por debajo de la rodilla.
Características de los estudios y resultados clave
Se identificaron 19 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron un total de 3123 personas. De estas personas, 2547 recibieron injertos de bypass por encima de la rodilla y 576 injertos de bypass por debajo de la rodilla. La evidencia de esta revisión están vigente hasta el 13 de marzo de 2017. A partir del análisis, se encontró que los injertos hechos de la propia vena de una persona tenían una mejor tasa de permeabilidad primaria (flujo sanguíneo) que los materiales protésicos PTFE o Dacron para los injertos de bypass por encima de la rodilla. Mientras tanto, el Dacron (y posiblemente también la vena umbilical humana) logró un mejor flujo sanguíneo (permeabilidad) que el PTFE. También se encontró que el Dacron con anillos de soporte alrededor (diseñado para prevenir la compresión externa) mostró peor permeabilidad que el Dacron sin soporte cuando se usó en injertos por encima de la rodilla.
Añadir un "manguito" de vena no mejoró la permeabilidad del PTFE para los injertos que se extienden hasta debajo de la rodilla. Los ensayos incluidos proporcionaron pocos resultados sobre el tiempo que las extremidades de las personas sobrevivieron después del procedimiento de revascularización. No hubo mucha consistencia entre los ensayos (y a veces dentro de los mismos) con respecto a las personas que tomaban medicamentos adicionales como antiplaquetarios o anticoagulantes, y esto podría haber afectado los resultados.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las cuestiones que afectaron a la calidad de la evidencia incluyeron diferencias en el diseño de los ensayos y diferencias en los tipos de injertos que compararon. Estas diferencias significaban que a menudo sólo se podía combinar y analizar un pequeño número de participantes, lo que provocaba incertidumbre sobre los verdaderos efectos del tipo de injerto utilizado.
Hubo moderada calidad de la evidencia de una mejor permeabilidad primaria a largo plazo (60 meses) para los injertos de venas autólogas en comparación con los materiales de prótesis para la revascularización por encima de la rodilla. A largo plazo (de dos a cinco años) hubo baja calidad de la evidencia de que el dacrón confiere un pequeño beneficio de permeabilidad secundaria sobre la PTFE para el bypass por encima de la rodilla. Sólo existen datos de muy baja calidad sobre las derivaciones por debajo de la rodilla, por lo que no existe certeza de qué tipo de injerto es el mejor. Se necesitan más datos aleatorizados para determinar si esta información se traduce en una mejora de la supervivencia de las extremidades.
El bypass femoropoplíteo se utiliza para salvar las extremidades que de lo contrario requerirían amputación en pacientes con dolor isquémico en reposo o pérdida de tejido; y para mejorar la distancia de caminata en pacientes con claudicación grave que limita la vida. En la práctica contemporánea se utilizan injertos con vena autóloga, politetrafluoroetileno (PTFE) o Dacron como conducto de derivación. Esta es la segunda actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1999 y actualizada por última vez en 2010.
Evaluar los efectos del tipo de injerto de bypass en el tratamiento de la estenosis u oclusión del segmento arterial femoropoplíteo, para los injertos de bypass femoropoplíteo por encima y por debajo de la rodilla.
Para esta actualización, el Especialista en Información Vascular Cochrane realizó búsquedas en el Registro Especializado en Vascular (13 de marzo de 2017) y en CENTRAL (2017, Número 2). También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos.
Se incluyeron ensayos aleatorios que comparaban al menos dos tipos diferentes de injertos femoropoplíteos para la reconstrucción arterial en pacientes con isquemia femoropoplítea. No se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que comparaban el injerto de bypass con la angioplastia u otras intervenciones.
Ambos autores de la revisión (GKA y CPT) seleccionaron los estudios de forma independiente, extrajeron los datos, evaluaron los ensayos en cuanto al riesgo de sesgo y calificaron la calidad de la evidencia mediante los criterios de GRADE.
Se incluyeron diecinueve ensayos controlados aleatorizados, con un total de 3123 pacientes (2547 por encima de la rodilla, 576 por debajo de la rodilla). En total, se compararon nueve tipos de injertos (vena autóloga, politetrafluoretileno (PTFE) con y sin manguito de vena, vena umbilical humana (HUV), poliuretano (PUR), Dacrón y Dacrón con heparina (HBD); FUSION BIOLINE y Dacrón con soporte externo). Los estudios difirieron en cuanto a los tipos de injertos que comparaban y el seguimiento varió entre seis meses y 10 años.
Revascularización por encima de la rodilla
Para la derivación por encima de la rodilla, hubo evidencia de calidad moderada de que los injertos de vena autóloga mejoran la permeabilidad primaria en comparación con los injertos protésicos a los 60 meses (odds-ratio (OR) 0,47; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,28 a 0,80; 3 estudios, 269 miembros; P = 0,005). Se encontró baja calidad de la evidencia que sugiere que este beneficio se tradujo en una mejora de la permeabilidad secundaria a los 60 meses (OR 0,41; IC del 95%: 0,22 a 0,74; 2 estudios, 176 miembros; P = 0,003).
No se encontraron diferencias claras entre los tipos de injertos de Dacron y PTFE para la permeabilidad primaria a los 60 meses (OR 1,67; IC del 95%: 0,96 a 2,90; 2 estudios, 247 miembros; baja calidad de la evidencia). Se encontró baja calidad de la evidencia de que los injertos de dacrón mejoraron la permeabilidad secundaria sobre la PTFE a los 24 meses (OR 1,54; IC del 95%: 1,04 a 2,28; 2 estudios, 528 miembros; P = 0,03), un efecto que continuó a los 60 meses en el único ensayo que informó este punto de tiempo (OR 2,43; IC del 95%: 1,31 a 4,53; 167 miembros; P = 0,005).
Los injertos protésicos con soporte externo tuvieron una permeabilidad primaria inferior a los 24 meses en comparación con los injertos protésicos sin soporte (OR 2,08; IC del 95%: 1,29 a 3,35; 2 estudios, 270 miembros; P = 0,003). La permeabilidad secundaria se vio afectada de forma similar en el único ensayo que informó de este resultado (OR 2,25; IC del 95%: 1,24 a 4,07; 236 miembros; P = 0,008). No se disponía de datos a los 60 meses de seguimiento.
El VHU mostró beneficios en la permeabilidad primaria sobre el PTFE a los 24 meses (OR 4,80; IC del 95%: 1,76 a 13,06; 82 miembros; P = 0,002). Este beneficio se observó todavía a los 60 meses (OR 3,75; IC del 95%: 1,46 a 9,62; 69 miembros; P = 0,006), pero sólo se comparó en un ensayo. Los resultados fueron similares para la permeabilidad secundaria a los 24 meses (OR 4,01; IC del 95%: 1,44 a 11,17; 93 miembros) y a los 60 meses (OR 3,87; IC del 95%: 1,65 a 9,05; 93 miembros).
Se encontró que la HBD era superior a la PTFE para la permeabilidad primaria a los 60 meses para el bypass por encima de la rodilla, pero estos resultados se basaron en un único ensayo (OR 0,38, IC del 95%: 0,20 a 0,72; 146 miembros; muy baja calidad de la evidencia). No hubo diferencias en la permeabilidad primaria entre el HBD y el HUV para el bypass por encima de la rodilla en el único estudio pequeño que informó de este resultado.
Sólo encontramos un pequeño ensayo que estudiaba el PUR y que mostraba unas tasas de permeabilidad primaria y secundaria muy pobres, inferiores a las del Dacron en todos los puntos temporales.
Revascularización por debajo de la rodilla
En el caso del bypass por debajo de la rodilla, no se encontró ningún tipo de injerto superior a ningún otro en cuanto a la permeabilidad primaria, aunque un ensayo mostró una mejor permeabilidad secundaria del HUV sobre el PTFE en todos los puntos temporales a 24 meses (OR 3,40; IC del 95%: 1,45 a 7,97; 88 miembros; P = 0,005).
Un estudio comparó la PTFE sola con la PTFE con el manguito de la vena; la muy baja calidad de la evidencia indica que no hay efecto en la permeabilidad primaria o secundaria a los 24 meses (OR 1,08; IC del 95%: 0,58 a 2,01; 182 miembros; 2 estudios; P = 0,80 y OR de Peto 1,22; IC del 95%: 0,67 a 2,23; 181 miembros; 2 estudios; P = 0,51 respectivamente)
Se disponía de datos limitados sobre la supervivencia de las extremidades, y los estudios que informaron sobre este resultado no mostraron diferencias claras entre los tipos de injertos para este resultado. Los protocolos antiplaquetarios y anticoagulantes variaron ampliamente entre los ensayos y, en algunos casos, dentro de los mismos.
La calidad general de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las cuestiones que afectaron a la calidad de la evidencia incluyeron diferencias en el diseño de los ensayos y diferencias en los tipos de injertos que compararon. Estas diferencias significaban que a menudo sólo se podía combinar y analizar un pequeño número de participantes, lo que provocaba incertidumbre sobre los verdaderos efectos del tipo de injerto utilizado.
Notas de traducción CD001487.pub3