Antibióticos prolongados para la bronquiectasia purulenta en niños y adultos

¿La administración prolongada de antibióticos tiene efectos beneficiosos en el tratamiento de los pacientes con bronquiectasia purulenta?

¿Por qué es importante esta pregunta?

La bronquiectasia de la fibrosis no quística es una afección respiratoria crónica caracterizada por la dilatación anormal de las vías respiratorias. Aunque su prevalencia global es en gran parte desconocida, los datos disponibles de Australia, Nueva Zelandia, los Estados Unidos e Inglaterra indican que la bronquiectasia actualmente se diagnostica con una frecuencia cada vez mayor. Los pulmones de los pacientes con bronquiectasia presentan secreciones excesivas, que tienden a incluir diferentes tipos de microorganismos. Se ha propuesto el tratamiento con antibióticos a largo plazo para detener el daño persistente y continuo a los pulmones debido al deterioro provocado por los microorganismos. Por lo tanto, se intenta evaluar los efectos del tratamiento prolongado con antibióticos en los pacientes con bronquiectasia.

¿Cómo se respondió a la pregunta?

Se realizaron búsquedas de todos los estudios que compararon el tratamiento prolongado con antibióticos versus atención habitual o una medicación simulada (placebo).

¿Qué se encontró?

Se encontraron 18 estudios que incluyeron a 1157 pacientes con bronquiectasia de la fibrosis no quística, en su mayoría adultos. Doce estudios utilizaron antibióticos en forma de comprimidos (p.ej. azitromicina, eritromicina, roxitromicina, amoxicilina, claritromicina, penicilina, oxitetraciclina, ciprofloxacino). Los seis estudios restantes informaron el uso de fármacos inhalados. Los antibióticos se administraron por un período entre cuatro y 83 semanas. En siete estudios, la gravedad similar de la enfermedad al inicio fue apoyada por antecedentes similares de hospitalización anterior y crisis graves.

La calidad global de las pruebas se calificó como moderada. Cuando un resultado se considera de alta calidad, es muy poco probable que los estudios de investigación adicionales cambien la confianza en la estimación del efecto, aunque las calificaciones moderadas reflejan algunas dudas en los hallazgos.

Conclusión

El tratamiento prolongado con antibióticos en la bronquiectasia proporciona efectos beneficiosos, especialmente en cuanto a la reducción del riesgo de futuras exacerbaciones y hospitalizaciones. Los antibióticos son bien tolerados por los participantes, sin diferencias significativas en los efectos adversos generales (p.ej. intolerancia, síntomas respiratorios, fatiga, fiebre, palpitaciones).

Sin embargo, la resistencia a los antibióticos es un tema de interés, en particular en los pacientes con alergias a los fármacos, lo que limita aún más el tratamiento futuro.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles muestran efectos beneficiosos asociados con el uso prolongado de antibióticos para el tratamiento de los pacientes con bronquiectasia, ya que se reducen al menos a la mitad las probabilidades de exacerbaciones (275 exacerbaciones menos por cada 1000 pacientes tratados en el brazo de antibiótico en comparación con el brazo control) y de hospitalización (50 hospitalizaciones menos por 1000 pacientes en el brazo de antibiótico en comparación con el brazo control). Sin embargo, el riesgo de que surja resistencia a los fármacos aumenta más del triple. Esta revisión está limitada por la diversidad de ensayos y por las pruebas de calidad moderada a baja. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios con poder estadístico adecuado y variables principales de evaluación estandarizadas.

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Antecedentes: 

La hipótesis del ciclo vicioso para la bronquiectasia anticipa que la contaminación bacteriana del tracto respiratorio prolonga el cambio inflamatorio. Lo anterior provoca daños en la escalera mucociliar que impide la eliminación de las bacterias y da lugar a la persistencia de mediadores proinflamatorios. Se cree que el tratamiento convencional con fisioterapia y antibióticos intermitentes mejora el estado de los pacientes con bronquiectasia, a pesar de que no existen datos concluyentes que demuestren que estas intervenciones afectan la historia natural de la enfermedad. Se han probado diversas estrategias para interrumpir este ciclo de infección e inflamación, incluida la prolongación del tratamiento con antibióticos con el objetivo de permitir que sane la mucosa de las vías respiratorias.

Objetivos: 

Determinar los beneficios del tratamiento prolongado con antibióticos en dosis altas en pacientes con bronquiectasia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) y en las listas de referencias de los artículos identificados. Las búsquedas se actualizaron hasta febrero de 2014.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que examinaran la administración de tratamiento prolongado con antibióticos (durante cuatro semanas o más) para la bronquiectasia en comparación con placebo o atención habitual.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para solicitar la información faltante.

Resultados principales: 

Dieciocho ensayos cumplieron los criterios de inclusión, asignando al azar a un total de 1157 participantes. Los antibióticos se administraron por un período entre cuatro y 83 semanas. Fue posible realizar un metanálisis limitado debido a la diversidad de resultados informados en estos ensayos. Sobre la base del número de participantes con al menos una exacerbación, el metanálisis mostró efectos significativos a favor de la intervención (odds ratio [OR] 0,31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,19 a 0,52; valor de p < 0,00001), y se observaron eventos en 271 por 1000 pacientes en el brazo de intervención (IC del 95%: 126 a 385) y en 546 por 1000 en la población control, según pruebas de calidad moderada. Hubo una reducción estadísticamente no significativa en la hospitalización a favor de la administración prolongada de antibióticos con pruebas de un grado de calidad moderado que apoyaron este hecho (37 por 1000 en el brazo de intervención [IC del 95%: 13 a 96] y 87 por 1000 en el control [OR 0,40; IC del 95%: 0,14 a 1,11; valor de p = 0,08]). Se desarrolló resistencia a los fármacos en 36 de 220 participantes que recibieron antibióticos en comparación con diez de 211 participantes que recibieron placebo o tratamiento estándar (OR 3,48; IC del 95%: 1,20 a 10,07; valor de p = 0,02), lo que se traduce en frecuencias naturales de 155 por 1000 en el brazo de intervención (IC del 95%: 59 a 346) y de 50 por 1000 en el brazo control. La intervención presentó buena tolerabilidad, sin diferencias significativas en general en los retiros entre los grupos de tratamiento y placebo (OR 0,91; IC del 95%: 0,56 a 1,49). La diarrea se informó habitualmente como un evento adverso, en particular con una intervención oral.

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