Agonistas beta2 de acción prolongada para el asma crónica en adultos y niños con tratamiento de base que incluye corticosteroides variables o ningún corticosteroide inhalado

Nota añadida en julio de 2014: Desde la versión original de esta revisión, las directrices sobre los ABAP han cambiado. Las guías internacionales para el tratamiento del asma ahora solo recomiendan la administración de ABAP junto con CSI. La Food and Drug Agencia (FDA) de EE. UU. ha publicado un aviso de que los ABAP no deben utilizarse para tratar el asma sin CSI. Esta revisión continuará disponible en la Biblioteca Cochrane para su lectura, pero no se actualizará. Ya no se considera que sea seguro administrar ABAP por si solos sin recibir corticosteroides inhalados debido a los daños que pueden producirse.

Resumen en términos sencillos publicado en 2006: En esta revisión de los estudios en los que los pacientes utilizaban o no corticosteroides inhalados, o en los que algunos pacientes pero no todos recibían corticosteroides inhalados, el tratamiento con agonistas beta2 de acción prolongada de forma regular como el salmeterol (Serevent) o formoterol (Foradil, Oxis) en el asma crónica dio lugar a menos síntomas de asma de día o de noche, menos necesidad de usar fármacos broncodilatadores de alivio, mejor función pulmonar, riesgo menor de empeoramiento agudo del asma y mejor calidad de vida, pero la mayoría de las pruebas proviene de grupos en los que al menos algunos usaron tratamiento con corticosteroides inhalados. Hay menos información sobre el control de asma en los pacientes que no usaron un "fármaco preventivo" o en los niños menores de 12 años, pero parece aplicarles los mismos efectos generalmente positivos sobre los síntomas y la función pulmonar. También en particular se centró en los eventos adversos graves, debido a las preocupaciones anteriores por los riesgos potenciales, especialmente de muerte, del uso regular de agonistas beta2. En un estudio de vigilancia recientemente publicado se ha encontrado un aumento significativo de las muertes o los eventos potencialmente mortales relacionados con el asma, con un mayor riesgo de alrededor de un evento durante seis meses por cada 1000 pacientes tratados. Este aumento fue principalmente en los afroestadounidenses y en los pacientes que no recibían corticosteroides inhalados, aunque estas observaciones se basaron en los análisis realizados después del evento (post hoc) y como tal carecen de la validez de distinciones predefinidas.

Conclusiones de los autores: 

Los ABAP son efectivos para el control del asma crónica en los grupos de sujetos de "vida real" incluidos. Sin embargo, hay potenciales problemas de seguridad que ponen en duda la inocuidad de los ABAP, en particular en los asmáticos que no usan CSI y no está claro por qué se encontraron diferencias significativas entre los afroestadounidenses y los caucásicos en la combinación de muerte y situaciones potencialmente mortales relacionadas con problemas respiratorios, pero no en la muerte relacionada con el asma.

Desde la versión original de esta revisión, la Food and Drug Agencia (FDA) de EE. UU. ha publicado una advertencia de que los ABAP no deben utilizarse para tratar el asma sin CSI. Las guías internacionales solo recomiendan la administración de ABAP junto con CSI. Los lectores deberían consultar las revisiones globales que resumen los resultados de las revisiones Cochrane sobre la seguridad de los ABAP en adultos y niños (Cates 2012; Cates 2014).

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Antecedentes: 

El asma es una enfermedad respiratoria frecuente entre adultos y niños y los agonistas beta2 inhalados de acción corta se utilizan ampliamente para el tratamiento de "alivio" broncodilatador. Los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) se introdujeron como posibles "controladores de los síntomas" junto al tratamiento "preventivo" con corticosteroides inhalados (CSI).

En origen se analizaron estudios que compararon el uso de los ABAP con placebo en poblaciones mezcladas en el que solo algunas personas tomaban CSI y en poblaciones que no utilizaban tratamiento con CSI. Sin embargo, las guías internacionales ya no recomiendan el uso de ABAP en personas que no toman CSI para el asma. Es por este motivo que no se actualizará más esta revisión.

Objetivos: 

Esta revisión procuró determinar el beneficio o el daño sobre la medida de resultado primaria del control del asma con el uso regular de ABAP comparado con placebo, en poblaciones mixtas en las que sólo algunos recibían CSI y en las poblaciones sin tratamiento con CSI.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), las más recientes en octubre de 2005. Se realizaron búsquedas en las bibliografías de los ECA identificados para obtener ECA relevantes adicionales y se estableció contacto con los autores de los ECA identificados para obtener otros estudios publicados y no publicados.

Criterios de selección: 

Todos los estudios aleatorios de al menos cuatro semanas de duración, que compararon un ABAP administrado dos veces al día, con un placebo, en pacientes con asma crónica. Se modificaron los criterios de selección para esta revisión actualizada para ajustarla a las revisiones Cochrane publicadas recientemente sobre la administración conjunta de ABAP con CSI. Se excluyeron de esta revisión los estudios en los que todos los individuos usaban CSI habitualmente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la extracción de los datos y la evaluación de la calidad de los estudios. Se contactó con los autores de los estudios para obtener datos que faltaban.

Resultados principales: 

Cumplieron los criterios de inclusión 67 estudios (que representan 68 comparaciones experimentales) con la asignación al azar de 42 333 participantes. En 50 estudios se utilizó salmeterol como fármaco de acción prolongada y en 17 estudios fumarato de formoterol. El período de tratamiento se extendió entre cuatro y nueve semanas en 29 estudios, y entre 12 y 52 semanas en 38 estudios. No se permitió el uso del CSI en 24 estudios, y en 40 se permitió el corticosteroide inhalado o cromones (en tres estudios estaba poco claro). En estos estudios entre un 22% y un 92% usaban el CSI, con una mediana de un 62%. Hubo ventajas significativas del tratamiento con ABAP comparado con el placebo en diversas determinaciones del calibre de las vías respiratorias, incluido el flujo espiratorio máximo (FEM) matinal, el FEM vespertino y el VEF1. Se asociaron a una cantidad significativamente menor de síntomas, a un uso menor de medicación de rescate y a puntuaciones más elevadas de la calidad de vida. Estos resultados eran independientes de si los pacientes usaban un ABAP en combinación con el CSI o no. Los resultados de SMART (un estudio de vigilancia publicado recientemente) indicaron que hubo aumentos significativos de las muertes relacionadas con el asma, muertes relacionadas con problemas respiratorios y la combinación de muertes y situaciones potencialmente mortales relacionadas con el asma. El aumento absoluto de la mortalidad relacionada con el asma fue consistente con un aumento de alrededor de 1 por 1250 pacientes tratados con ABAP durante seis meses, pero los intervalos de confianza son amplios (de 700 a 10 000). Los subgrupos explorados a posteriori indicaron que los afroestadounidenses y los que no usaron corticosteroides inhalados tuvieron un riesgo particular en la variable principal de evaluación primaria de muerte o crisis de asma potencialmente mortal. Los resultados también sugerían un aumento de la tasa de las exacerbaciones en los niños. Los efectos secundarios farmacológicamente previstos como cefalea, irritación de la garganta, temblor y nerviosismo fueron más frecuentes con el tratamiento con ABAP.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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