Administración de corticosteroides antiinflamatorios para el tratamiento del empeoramiento agudo en los pacientes con esclerosis múltiple

Esta revisión es una actualización de la revisión Cochrane "Corticosteroides o ACTH para las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple", publicada por primera vez en The Cochrane Library 2000, número 4.

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso. La inflamación focal deteriora la capacidad de las vías en la materia blanca para conducir los impulsos eléctricos y produce episodios agudos de disfunción neurológica llamados recurrencias. Durante una recurrencia de la enfermedad, los síntomas pueden causar diferentes niveles de discapacidad con recuperación variable. Las secuelas relacionadas con la recurrencia se pueden acumular durante el curso de la enfermedad y causar discapacidad permanente. Habitualmente, la discapacidad se evalúa según la escala Kurtzke que se califica sobre un rango de 10 puntos (0 = ninguna discapacidad, 10 = muerte).

Los corticosteroides reducen la inflamación en el cerebro y la médula espinal y son los primeros fármacos de elección para tratar las exacerbaciones de la EM. El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia de los corticosteroides o la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) versus ningún tratamiento (placebo) en la disminución de la discapacidad en pacientes con EM afectados por recurrencia aguda. También se evaluó la prevención de la morbilidad a largo plazo. Los objetivos secundarios fueron evaluar la seguridad y la eficacia de diferentes tipos de fármacos y diferentes regímenes de tratamiento.

Se incluyeron seis estudios publicados entre 1961 y 1998 con 377 participantes.

Los resultados principales de esta revisión muestran que los corticosteroides (metilprednisolona [MP]) o ACTH favorecieron la recuperación de la exacerbación aguda y aumentaron en más del 60% la probabilidad de mejorar el episodio en el transcurso de las cinco primeras semanas de tratamiento. Se encontró que se aceleró la recuperación clínica y la reducción de la discapacidad se evaluó como un cambio de 1,5 puntos en la puntuación EDSS durante la primera semana de tratamiento. La calidad general de las pruebas fue moderada. Los fármacos fueron bien tolerados.

No se encontraron datos claros sobre los efectos a largo plazo.

Las pruebas sobre la eficacia de diferentes tipos o regímenes de tratamiento fueron limitadas. Las comparaciones indirectas indican un efecto significativamente mayor de MP versus ACTH. Un ciclo a corto plazo (cinco días) de MP parece ser más efectivo que el tratamiento a largo plazo (15 días). El intervalo entre el inicio de la exacerbación y el comienzo del tratamiento no parece influir en el resultado.

En general, esta revisión aporta pruebas para apoyar la administración de corticosteroides en el tratamiento de las recurrencias en los pacientes con EM. Estos agentes son efectivos a corto plazo para mejorar los síntomas, por lo que favorecen la recuperación.

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron pruebas de que los corticosteroides, en particular MP, son efectivos para el tratamiento de la exacerbación aguda ya que aumentan la probabilidad de aliviar el episodio y aceleran la recuperación del paciente. Los datos no fueron suficientes para permitir la estimación confiable de los efectos de los corticosteroides sobre la prevención de nuevas exacerbaciones y la discapacidad a largo plazo.

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Antecedentes: 

Los corticosteroides se utilizan habitualmente para mejorar la tasa de recuperación de la exacerbación aguda en los pacientes con esclerosis múltiple (EM). Sin embargo, no está claro cuán efectivos son estos agentes ni cuál es el mejor régimen de tratamiento (tipo de fármaco, dosis, frecuencia, duración de tratamiento y vía de administración).

Esta revisión es una actualización de la revisión Cochrane "Corticosteroides o ACTH para las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple", publicada por primera vez en The Cochrane Library 2000, número 4.

Objetivos: 

Los objetivos primarios fueron determinar los efectos de los corticosteroides y ACTH para el tratamiento de los pacientes con EM con exacerbación aguda en cuanto a la mejoría de la discapacidad; reducción del riesgo de nuevas exacerbaciones durante el seguimiento; y prevención de la progresión de la discapacidad en el seguimiento a largo plazo. Los objetivos secundarios incluyeron la frecuencia y gravedad de los efectos adversos y la aceptabilidad según los efectos beneficiosos; los diferentes efectos de los corticosteroides según dosis y fármacos diferentes, vías de administración, duración del tratamiento e intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la asignación al azar, según comparaciones indirectas; los efectos diferentes del tratamiento según el curso de la enfermedad y el efecto de los corticosteroides o ACTH sobre la imaginología de resonancia magnética como un marcador sustituto de la actividad de la enfermedad.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple y Enfermedades Raras del Sistema Nervioso Central (Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the Central Nervous System Group) hizo búsquedas en el registro especializado del grupo, que, entre otras fuentes, contiene el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, número 2), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, PEDro y registros de ensayos clínicos (31 de marzo de 2013).

Los revisores realizaron búsquedas manuales y establecieron contacto con los autores de los ensayos y las compañías farmacéuticas.

Criterios de selección: 

Se evaluaron todos los ensayos aleatorios doble ciego que compararon corticosteroides o ACTH versus placebo en participantes con EM durante exacerbaciones agudas, independientemente de la edad o la gravedad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron los ensayos para inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de forma independiente. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso entre los revisores. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales: 

Seis ensayos publicados entre 1961 y 1998 contribuyeron a esta revisión. La presente actualización no identificó nuevos ensayos. Se asignaron al azar 377 participantes (199 tratamiento, 178 placebo). Los fármacos analizados fueron metilprednisolona (MP) (cuatro ensayos, 140 participantes) y ACTH (dos ensayos, 237 participantes). En general, la administración de MP o ACTH favoreció la recuperación de la exacerbación aguda en los participantes con EM: la administración de cualquier agente disminuyó en más del 60% la probabilidad de que la afección empeorara o se mantuviera estable en el transcurso de las cinco primeras semanas de tratamiento (odds ratio [OR] 0,37; intervalo de confianza del 95% [IC del 95%]: 0,24 a 0,57; reducción de la discapacidad de 1,5 puntos en la puntuación de la Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS) la primera semana de tratamiento, diferencia de medias -1,47; IC del 95%: -2,25 a -0,69). La calidad general de las pruebas según los niveles GRADE fue moderada. Las pruebas no fueron suficientes para mostrar si el tratamiento con esteroides o ACTH previno nuevas exacerbaciones y el empeoramiento de la discapacidad a largo plazo. Las comparaciones indirectas indican un efecto significativamente mayor de MP versus ACTH, donde MP confiere un efecto beneficioso mayor comparado con ACTH (OR 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,45 versus OR 0,46; IC del 95%: 0,28 a 0,77) y MP intravenoso demuestra ser más efectiva que MP oral (OR 0,12; IC del 95%: 0,04 a 0,42 versus OR 0,29; IC del 95%: 0,10 a 0,89) en la disminución del riesgo de empeorar o mantenerse estable en el transcurso de las cinco primeras semanas de tratamiento. El intervalo desde el inicio de la exacerbación hasta el comienzo de la administración del tratamiento no parece influir en el resultado. Los ciclos a corto plazo (cinco días) de MP intravenosa parecen ser más efectivos que el tratamiento a largo plazo (15 días) (OR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,75 versus OR 0,22; IC del 95%: 0,09 a 0,57). No hay datos disponibles posteriores al año de seguimiento que permitan evaluar cualquier efecto sobre la progresión a largo plazo. Un estudio informó que el tratamiento a corto plazo con MP intravenosa a dosis alta no se asoció con eventos adversos. Sin embargo, los síntomas digestivos y los trastornos afectivos fueron significativamente más frecuentes en el grupo de MP oral a dosis alta que en el grupo placebo. El aumento de peso y el edema fueron significativamente más frecuentes en el grupo de ACTH que entre los controles.

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