Agonistas beta y anticolinérgicos combinados en comparación con agonistas beta solos para pacientes adultos con asma tratados en los servicios de urgencias

Pregunta de la revisión

Se analizó si el tratamiento combinado con anticolinérgicos y agonistas beta de acción corta fue más efectivo para mejorar los resultados en adultos con asma, tratados en los servicios de urgencias, en comparación con el tratamiento con agonistas beta solos.

Antecedentes

Los ataques de asma son el resultado de la constricción de las vías de conducción de aire a los pulmones a causa de la inflamación, lo que se manifiesta con sibilancias, tos y dificultad para respirar. Los pacientes con una crisis asmática con frecuencia concurren a los servicios de urgencias, donde habitualmente son tratados con agonistas beta inhalados de acción corta, aunque a algunos pacientes se les puede administrar anticolinérgicos inhalados de acción corta.

Algunos estudios de investigación analizan si el tratamiento de los pacientes con asma en los servicios de urgencias con una combinación de agonistas beta y anticolinérgicos es más efectivo que los agonistas beta solos.

Fecha de la búsqueda

La búsqueda estaba actualizada hasta julio 2016.

Características de los estudios

Se incluyeron 23 estudios que compararon la efectividad del tratamiento combinado con agonistas beta y anticolinérgicos versus los agonistas beta solos. Un total de 2724 participantes adultos fueron incluidos en los estudios. El salbutamol (también llamado albuterol) fue el betaagonista investigado más comúnmente, y el bromuro de ipratropio fue el anticolinérgico evaluado con más frecuencia.

Fuentes de financiación de los estudios

Se halló que la mayoría de los estudios no informaron las fuentes de financiamiento (14 estudios); un estudio fue financiado por un hospital; otro recibió el apoyo de una compañía farmacéutica, pero se señaló que no hubo ninguna participación de la empresa cuando se llevó a cabo ni cuando se informó la investigación. Dos estudios fueron financiados parcialmente, y cuatro fueron financiados por compañías farmacéuticas.

Resultados clave

Fue menos probable que los pacientes con asma grave que recibieron tratamiento combinado con agonistas beta y anticolinérgicos sean ingresados. Unos 65 pacientes menos por cada 1000 requerirían ingreso en un hospital después del tratamiento inhalado combinado en el servicio de urgencias. En los pacientes con asma leve a moderada, el tratamiento inhalado combinado fue menos efectivo para prevenir el ingreso al hospital en comparación con los pacientes con asma grave. Los pacientes que reciben tratamiento combinado tuvieron una menor probabilidad de regresar al servicio de urgencias con síntomas de empeoramiento del asma y tuvieron mejores resultados en la mayoría de las pruebas de función pulmonar. Por otro lado, 103 más participantes por cada 1000 que reciben tratamiento inhalado combinado presentarían efectos secundarios en comparación con los pacientes que reciben agonistas beta solos.

Calidad de las pruebas

La calidad de las pruebas de que el tratamiento inhalado combinado puede mejorar los resultados de salud en comparación con el tratamiento con agonistas beta solos varió de muy baja a moderada. La confianza acerca de los efectos del tratamiento inhalado combinado en los ingresos al hospital, el flujo espiratorio máximo, el cambio porcentual en el flujo espiratorio máximo inicial y la recaída fue moderada debido al riesgo general de sesgo de los estudios incluidos. Los factores asociados con la falta de consistencia y la imprecisión fueron aspectos adicionales que redujeron la calidad de las pruebas para el volumen espiratorio forzado en un segundo y el porcentaje del flujo espiratorio máximo teórico.

Conclusiones de los autores: 

En términos generales, el tratamiento inhalado combinado con ACAC y ABAC redujo la hospitalización y mejoró la función pulmonar en adultos que asistían al SU con asma aguda. Específicamente, el tratamiento inhalado combinado fue más efectivo para prevenir la hospitalización en adultos con exacerbaciones graves de asma que están en mayor riesgo de hospitalización, en comparación con los que presentaban exacerbaciones de moderada a leve, cuyo riesgo de hospitalización era más bajo. Una dosis única del tratamiento combinado y las dosis múltiples mostraron reducciones del riesgo de hospitalización en los adultos con asma aguda. Sin embargo, los adultos que recibían tratamiento combinado tenían una mayor probabilidad de eventos adversos, como el temblor, la agitación y las palpitaciones, en comparación con los pacientes que recibían ABAC solos.

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Antecedentes: 

Los anticolinérgicos de acción corta (ACAC) y los agonistas beta 2 de acción corta (ABAC) inhalados son tratamientos efectivos para pacientes adultos con asma aguda que consultan al servicio de urgencias (SU). Sin embargo, no está claro si la combinación de ACAC y ABAC es más efectiva para reducir las hospitalizaciones en comparación con el tratamiento con ABAC solos.

Objetivos: 

Realizar una búsqueda sistemática y un metanálisis actualizados sobre la efectividad del tratamiento inhalado combinado (agentes ACAC + ABAC) versus ABAC solos para reducir las hospitalizaciones en pacientes adultos que asisten al SU por una exacerbación del asma.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, CINAHL, SCOPUS, LILACS, ProQuest Dissertations & Theses Global y en bases de datos de medicina basada en la evidencia (evidence-based medicine, EBM) utilizando vocabulario controlado, términos de lenguaje natural, y diversos términos específicos y generales para los fármacos ACAC y ABAC inhalados. La búsqueda se extendió desde 1946 hasta julio 2015. El Grupo Cochrane de Vías Respiratorias aportó los resultados de la búsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias, realizada en julio de 2016. Se completó una extensa búsqueda de la literatura gris para identificar cualquier otro estudio potencialmente relevante.

Criterios de selección: 

Los estudios incluidos eran ensayos clínicos controlados y aleatorios que compararan la efectividad del tratamiento inhalado combinado (ACAC y ABAC) con el tratamiento con ABAC solos para prevenir las hospitalizaciones en adultos con asma aguda en el servicio de urgencias. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para su inclusión utilizando criterios predeterminados.

Obtención y análisis de los datos: 

Para los resultados dicotómicos, se calcularon las estadísticas individuales y agrupadas como cocientes de riesgos (CR) u odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%, usando un modelo de efectos aleatorios y con el informe de la heterogeneidad (I²). Para los resultados continuos, se informaron los resultados de ensayos individuales mediante las diferencias de medias (DM) y se agruparon los resultados como diferencias de medias ponderadas (DMP) o diferencias de medias estandarizadas (DME), con IC del 95%, usando un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 23 estudios con un total de 2724 participantes reclutados. El riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios se consideró poco claro o alto.

En términos generales, los pacientes que recibían tratamiento inhalado combinado tuvieron una menor probabilidad de ser hospitalizados (CR 0,72; IC del 95%: 0,59 a 0,87; participantes = 2120; estudios = 16; I² = 12%; pruebas de calidad moderada). Unos 65 pacientes menos por cada 1000 requerirían hospitalización después del tratamiento combinado (IC del 95%: 30 a 95), en comparación con 231 por cada 1000 pacientes que reciben ABAC solos. Aunque el tratamiento inhalado combinado fue más efectivo que el tratamiento con ABAC solos en la reducción de la hospitalización en los pacientes con exacerbaciones graves del asma, no se halló este resultado en los pacientes con exacerbaciones leves o moderadas (prueba de diferencia entre los subgrupos, P = 0,02).

Fue más probable que los pacientes que recibieron el tratamiento combinado presentaran un mejor volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) (DM 0,25 l; IC del 95%: 0,02 a 0,48; participantes = 687; estudios = 6; I² = 70%; baja calidad de las pruebas), flujo espiratorio máximo (FEM) (DM 36,58 l/min; IC del 95%: 23,07 a 50,09; participantes = 1056; estudios = 12; I² = 25%; muy baja calidad de las pruebas) y un mayor cambio porcentual en el FEM inicial (DM 24,88; IC del 95%: 14,83 a 34,93; participantes = 551; estudios = 7; I² = 23%; calidad moderada de las pruebas), y fue menos probable el regreso al SU para la atención adicional (CR 0,80; IC del 95%: 0,66 a 0,98; participantes = 1180; estudios = 5; I² = 0%; calidad moderada de las pruebas) que los pacientes que recibieron ABAC solos.

Los pacientes que recibieron tratamiento inhalado combinado tuvieron una mayor probabilidad de presentar eventos adversos que los tratados con agentes ABAC solos (OR 2,03; IC del 95%: 1,28 a 3,20; participantes = 1392; estudios = 11; I² = 14%; pruebas de calidad moderada). En los pacientes que recibían tratamiento combinado, era probable que 103 de cada 1000 informen eventos adversos (IC del 95%: 31 a 195 más) en comparación con 131 de cada 1000 pacientes que recibían ABAC solos.

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