Intervenciones biomédicas poblacionales de control de las infecciones de transmisión sexual para la reducción de la infección por VIH

El control comunitario o poblacional de las infecciones de transmisión sexual no parece ser una estrategia efectiva de prevención de la infección por VIH en la mayoría de los ámbitos. A comienzos de los años noventa, se demostró que la mejoría en los servicios de tratamiento de las ITS redujo la incidencia de infección por VIH en el norte de Tanzania, en un ambiente caracterizado por una epidemia emergente del VIH, con servicios de tratamiento de las ITS deficientes e ITS muy prevalentes. Sin embargo, los ensayos posteriores no lograron confirmar estos hallazgos y tampoco lograron mostrar un efecto beneficioso significativo en el tratamiento presuntivo de las ITS a un nivel amplio en la comunidad. Es probable que lo anterior se haya debido a la naturaleza endémica del VIH y a la incidencia relativamente baja de las ITS en estas poblaciones. Sin embargo, hay otros buenos motivos de por qué se deben fortalecer los servicios de tratamiento de las ITS y las pruebas disponibles indican que cuando una intervención se aplica y se acepta en una comunidad, ésta puede mejorar la calidad de los servicios prestados. El ensayo en Masaka District, Uganda mostró un aumento del uso de los preservativos, un marcador de las conductas sexuales con menos riesgo, aunque un estudio más moderno realizado por Gregson en Zimbabwe no indicó un efecto. Como los tres últimos ensayos mostraron resultados decepcionantes con respecto a la prevención de la infección por VIH, es poco probable que se realicen ensayos comunitarios adicionales, por lo que sólo quedan disponibles resultados diferentes. Sin embargo, los ensayos futuros de intervenciones biomédicas que incluyan la asignación al azar individual pueden representar una oportunidad para reexaminar el tratamiento presuntivo de las ITS. Dichos ensayos también se deben orientar a medir un rango de factores que incluyan la conducta de búsqueda de servicios sanitarios y la calidad del tratamiento, así como el VIH, las ITS y otras variables de evaluación biológicas.

Conclusiones de los autores: 

No se logró confirmar la hipótesis de que el control de las ITS es una estrategia efectiva de prevención de la infección por VIH. Un estudio mostró una mejoría en los servicios de tratamiento de las ITS para reducir la incidencia de infección por VIH en un ambiente caracterizado por una epidemia emergente del VIH (prevalencia baja y de incremento lento), donde los servicios de tratamiento de las ITS eran deficientes y las ITS eran muy prevalentes; La incidencia no se redujo en otros dos ámbitos. No existen pruebas de un efecto beneficioso significativo de una intervención de tratamiento presuntivo para todos los miembros de la comunidad. Sin embargo, hay otros motivos convincentes por los que se deben fortalecer los servicios de tratamiento de las ITS y las pruebas disponibles indican que cuando se acepta una intervención, ésta puede mejorar significativamente la calidad de los servicios prestados.

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Antecedentes: 

La transmisión de las infecciones de transmisión sexual (ITS) está estrechamente relacionada con la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las conductas de riesgo similares como el coito frecuente sin protección con diferentes parejas, colocan a las personas en alto riesgo de presentar VIH e ITS y hay pruebas claras de que muchas ITS aumentan la probabilidad de transmisión del VIH. El control de las ITS, especialmente a nivel poblacional o comunitario, puede contribuir de manera significativa a la prevención de la infección por VIH.

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane ya existente. Los métodos de búsqueda de la revisión se actualizaron y sus criterios de inclusión y exclusión se modificaron para centrarse en una medida de resultado bien definida. Esta revisión se centra ahora de forma explícita en las intervenciones biomédicas poblacionales para el control de las ITS, donde el cambio en la incidencia de infección por VIH es una medida de resultado necesaria para la inclusión de un estudio.

Objetivos: 

Determinar la repercusión de las intervenciones biomédicas poblacionales para las ITS sobre la incidencia de la infección por VIH.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en PubMed, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO y en Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), para el periodo del 1 enero - 16 agosto 2010. Inicialmente se identificaron 6 003 artículos y resúmenes. Inicialmente, se identificaron 6 003 artículos y resúmenes. Después de extraer 776 duplicados, un revisor (TH) extrajo otras 3 268 citas que eran irrelevantes. Después de aplicar rigurosamente los criterios de inclusión, tres revisores de forma independiente revisaron las 1 959 citas y resúmenes restantes. Dos revisores seleccionaron 46 artículos para analizarlos en su totalidad. Finalmente, cuatro estudios se incluyeron en la revisión.

También se buscó durante 2007 en la base de datos de resúmenes de congresos Aegis, que incluye las reuniones de la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), la International AIDS Conference (IAC) y la International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) a partir de sus fechas de inicio (1993, 1985 y 2001, respectivamente). Se buscó manualmente en los sitios web de dichos congresos para los resúmenes más recientes (hasta 2010, 2010 y 2009, respectivamente)

Además de buscar en el registro de ensayos clínicos de los National Institutes of Health de los EE.UU., también se utilizó el metaRegister of Controlled Trials.

Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios identificados por los métodos anteriores.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados con asignación aleatoria que incluyeron una o más intervenciones biomédicas en las poblaciones en general (en contraposición con grupos ocupacional o conductualmente definidos, como los trabajadores sexuales) en los cuales la unidad de asignación al azar fue una comunidad o un establecimiento de tratamiento y en los cuales la medida de resultado primaria fue la incidencia de infección por VIH. El término "comunidad" se interpretó como un grupo de poblados, una división geográfica arbitraria o la población que acudía a un grupo de establecimientos de salud.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores (BN, LB, TH) aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión a los estudios potenciales y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Se examinaron los ensayos para la complitud del informe. Los datos se extrajeron de forma independiente en un formulario de extracción estandarizado.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos. Un ensayo evaluó el tratamiento abarcativo de todos los individuos en una comunidad particular. Los otros tres ensayos evaluaron diversas combinaciones de mejoría en el tratamiento sindrómico de las ITS en los consultorios, la orientación sobre las ITS y el tratamiento de las ITS.

En el ensayo de tratamiento masivo en un área rural del sudoeste de Uganda, después de tres rondas de tratamiento de todos los miembros de la comunidad para las ITS, el cociente de tasas ajustado (CTA) de la incidencia de infección por VIH fue 0,97 (IC del 95%: 0,81 a 1,2) que indica ningún efecto de la intervención. Los tres estudios de intervención del tratamiento de las ITS se realizaron en áreas rurales de África. Un estudio realizado en el norte de Tanzania mostró que la incidencia de infección por VIH en los grupos de intervención (tratamiento sindrómico fortalecido de las ITS en los consultorios de atención primaria) fue del 1,2% comparada con el 1,9% en los grupos control (CTA 0,58; IC del 95%: 0,42 a 0,79), lo que corresponde a una reducción del 42% (IC del 95%: 21,0% a 58,0%) en la incidencia de infección por VIH en el grupo de intervención. Otro estudio realizado en un área rural del sudoeste de Uganda mostró que, con respecto a la incidencia de infección por VIH, el CTA de la intervención conductual y el tratamiento de las ITS en comparación con el control fue 1,00 (IC del 95%: 0,63 a 1,58). En el tercer ensayo de tratamiento de las ITS realizado en Zimbabwe oriental no hubo efectos de la intervención sobre la incidencia de infección por VIH (CTA 1,3; IC del 95%: 0,92 a 1,8). Estos datos son consistentes con los del ensayo de tratamiento masivo que no mostró efectos de la intervención. En general, el agrupamiento de los datos de los cuatro estudios no mostró efectos significativos de las intervenciones (cociente de tasas [CT] 0,97; IC del 95%: 0,78 a 1,2).

Al combinar el ensayo de tratamiento masivo y uno de los ensayos de tratamiento de las ITS, se encontró una reducción significativa del 12,0% en la prevalencia de sífilis en los pacientes que recibieron una intervención biomédica para las ITS (CT 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,96). Para la gonorrea se encontró una reducción estadísticamente significativa del 51,0% de su prevalencia en los pacientes que recibieron cualquiera de estas intervenciones (CT 0,49; IC del 95%: 0,31 a 0,77). Finalmente, para la clamidia no se encontraron diferencias significativas entre cualquier intervención biomédica y el control (CT 1,03; IC del 95%: 0,77 a 1,4).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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