¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane es averiguar si las intervenciones psicosociales dirigidas a reducir el abuso de sustancias en pacientes con una enfermedad mental grave mejoran los resultados de los pacientes en comparación con la atención estándar. Los investigadores de Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes que asignaron al azar a los pacientes con enfermedades mentales graves y abuso de sustancias a un tratamiento psicosocial o a una atención estándar para responder a esta pregunta y encontraron 41 estudios relevantes.
Mensaje clave
De estos 41 estudios, no se encontró evidencia de alta calidad para apoyar una intervención psicosocial en lugar de la atención estándar. Sin embargo, las diferencias en los diseños de los estudios hicieron que las comparaciones entre los estudios fueran problemáticas.
¿Qué se estudió en la revisión?
El diagnóstico "dual" es el término que se utiliza para describir a los pacientes que tienen un problema de salud mental y también tienen problemas con las drogas o el alcohol. En algunas áreas, más del 50% de todos los pacientes que padecen una enfermedad mental grave (entre ellas la esquizofrenia, los trastornos bipolares y la depresión grave) tendrán problemas con las drogas o el alcohol que tienen efectos negativos y perjudiciales sobre los síntomas de la enfermedad y la forma en que funcionan sus medicamentos. Las personas que tienen problemas de abuso de sustancias pueden ser tratadas a través de una variedad de intervenciones psicosociales. Éstas incluyen entrevistas motivacionales, o EM, que analizan la motivación de las personas para el cambio; terapia cognitivo-conductual, o TCC, que ayuda a las personas a adaptar su comportamiento mediante la mejora de las estrategias de afrontamiento; tratamiento de contingencias que recompensa a los pacientes por abstenerse de tomar sustancias, psicoeducación para los pacientes y sus cuidadores o entrenamiento de habilidades familiares, grupales e individuales. Otras intervenciones incluyen intervenciones a largo plazo orientadas a los proveedores, que unifican los servicios para proporcionar un tratamiento integrado, de manera que los pacientes no tengan que negociar programas de tratamiento de la salud mental y del abuso de sustancias por separado. La atención integrada suele estar vinculada al tratamiento comunitario asertivo (TCA) para los pacientes con un diagnóstico dual. Hay una variedad de intervenciones psicosociales que se pueden agregar a la atención habitual y éstas se pueden proporcionar individualmente o en varias combinaciones. Actualmente, no sabemos si algún tratamiento psicosocial es mejor o peor que la atención estándar o si funciona mejor dado en combinación o individualmente.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron 41 estudios relevantes con un total de 4024 pacientes. Estos estudios analizaron una variedad de intervenciones psicosociales diferentes (incluida la TCC, el IM, el entrenamiento en habilidades, los modelos integrados de atención y el tratamiento de contingencias) y las compararon con la atención estándar (la atención que normalmente recibiría un participante del ensayo). Los resultados principales mostraron que:
1. no hay una diferencia real en cuanto a los números perdidos por el tratamiento (evidencia de baja calidad);
2. no hay una diferencia real en términos de muerte (evidencia de baja calidad);
3. no hay una diferencia real en el consumo de alcohol o de sustancias (evidencia de baja calidad);
4. no hay una diferencia real en el funcionamiento global o en la satisfacción general con la vida (evidencia de calidad baja a moderada).
Además, los estudios tenían un número alto de pacientes que abandonaban temprano, diferencias en los resultados medidos y diferentes maneras en las que se ofrecían las intervenciones psicosociales. Se necesitan más estudios a gran escala, de alta calidad y mejor informados para abordar estas deficiencias. Esto abordará mejor si las intervenciones psicosociales son efectivas para los pacientes con enfermedades mentales graves y problemas de abuso de sustancias.
¿Cuán actualizada está esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta octubre de 2018.
Se incluyeron 41 ECA pero no se pudieron utilizar muchos datos para los análisis. Actualmente, no hay evidencia de alta calidad para apoyar un tratamiento psicosocial sobre la atención estándar para resultados importantes como la permanencia en el tratamiento, la reducción del uso de sustancias o la mejoría del estado mental o global en los pacientes con enfermedades mentales graves y abuso de sustancias. Además, existen dificultades metodológicas que obstaculizan la agrupación y la interpretación de los resultados. Se requieren estudios adicionales, que aborden estas dudas y mejoren la evidencia en esta área importante.
Incluso los niveles bajos de abuso de sustancias por personas con una enfermedad mental grave puede producir efectos perjudiciales.
Evaluar los efectos de las intervenciones psicosociales para la reducción del uso de sustancias en los pacientes con una enfermedad mental grave en comparación con la atención estándar.
El especialista en información del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) realizó búsquedas en el registro de ensayos del CSG (2 de mayo de 2018), que se basa en búsquedas regulares en las principales bases de datos médicas y científicas.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban intervenciones psicosociales para el abuso de sustancias con atención estándar en pacientes con enfermedad mental grave.
Los autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los mismos. Para los resultados binarios, se calcularon las estimaciones estándar de los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis por intención de tratar (intention-to-treat). Para los resultados continuos, se calculó la diferencia de medias (DM) entre los grupos. Cuando fue posible realizar metanálisis, se agruparon los datos mediante un modelo de efectos aleatorios. Mediante el enfoque GRADE, se identificaron siete resultados centrados en los pacientes y se evaluó la calidad de la evidencia para estos resultados dentro de cada comparación.
Esta revisión incluye ahora 41 ensayos con un total de 4024 participantes. Se han identificado nueve comparaciones dentro de los ensayos incluidos y a continuación se presenta un resumen de los principales hallazgos de siete de ellas. No se pudieron resumir muchos hallazgos debido a datos sesgados o porque los ensayos no midieron el resultado de interés. En general, la evidencia se calificó como de calidad baja o muy baja debido a los riesgos altos o poco claros de sesgo debido a los métodos deficientes del ensayo, o a los métodos inadecuadamente informados, y a la imprecisión debido a los tamaños pequeños de la muestra, las tasas bajas de eventos y los amplios intervalos de confianza.
1. Modelos integrados de atención versus atención estándar (36 meses)
No se encontraron diferencias claras entre los grupos de tratamiento en cuanto a las pérdidas durante el tratamiento (RR 1,09; IC del 95%: 0,82 a 1,45; participantes = 603; estudios = 3; evidencia de baja calidad), la muerte (RR 1,18; IC del 95%: 0,39 a 3,57; participantes = 421; estudios = 2; evidencia de baja calidad), el consumo de alcohol (RR 1,15; IC del 95%: 0,84 a 1,56; participantes = 143; estudios = 1; evidencia de baja calidad), el uso de sustancias (drogas) (RR 0,89, IC del 95%: 0,63 a 1,25; participantes = 85; estudios = 1; evidencia de baja calidad), puntuaciones de la evaluación global del funcionamiento (PEG) (DM 0,40, IC del 95%: -2,47 a 3,27; participantes = 170; estudios = 1; evidencia de baja calidad), o puntuaciones de la satisfacción general con la vida (PSGV) (DM 0,10, IC del 95%: -0,18 a 0,38; participantes = 373; estudios = 2; evidencia de calidad moderada).
2. Modelos de atención no integrados versus atención estándar
No hubo diferencias claras entre los grupos de tratamiento en cuanto al número de pacientes perdidos por el tratamiento a los 12 meses (RR 1,21; IC del 95%: 0,73 a 1,99; participantes = 134; estudios = 3; evidencia de muy baja calidad).
3. Terapia cognitivo-conductual (TCC) versus atención estándar
No hubo diferencias claras entre los grupos de tratamiento en cuanto al número de pacientes perdidos por el tratamiento a los tres meses (RR 1,12; IC del 95%: 0,44 a 2,86; participantes = 152; estudios = 2; evidencia de baja calidad), el consumo de cannabis a los seis meses (RR 1,30; IC del 95%: 0,79 a 2,15; participantes = 47; estudios = 1; evidencia de muy baja calidad) o las puntuaciones de la comprensión del estado mental (IS) a los tres meses (DM 0,52; IC del 95%: -0,78 a 1,82; participantes = 105; estudios = 1; evidencia de baja calidad).
4. Manejo de contingencias versus atención estándar
No se encontraron diferencias claras entre los grupos de tratamiento en cuanto al número de pérdidas por tratamiento a los tres meses (RR 1,55; IC del 95%: 1,13 a 2,11; participantes = 255; estudios = 2; evidencia de calidad moderada), el número de pruebas de orina positivas para estimulantes a los seis meses (RR 0,83; IC del 95%: 0,65 a 1,06; participantes = 176; estudios = 1) o las hospitalizaciones (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,93; participantes = 176; estudios = 1); ambas evidencia de baja calidad.
5. Entrevista motivacional (EM) versus atención estándar
No se encontraron diferencias claras entre los grupos de tratamiento en cuanto a los números perdidos por el tratamiento a los seis meses (RR 1,71; IC del 95%: 0,63 a 4,64; participantes = 62; estudios = 1). Se observó una diferencia clara, a favor de las EM, para la abstinencia del alcohol (RR 0,36; IC del 95%: 0,17 a 0,75; participantes = 28; estudios = 1) pero no para otras sustancias (DM -0,07; IC del 95%: -0,56 a 0,42; participantes = 89; estudios = 1), y no se observaron diferencias en las puntuaciones de la gravedad general del estado mental (SCL-90-R) (DM -0,19; IC del 95%: -0,59 a 0,21; participantes = 30; estudios = 1). Toda la evidencia de muy baja calidad.
6. Entrenamiento de habilidades versus atención estándar
A los 12 meses, no hubo diferencias claras entre los grupos de tratamiento en cuanto a los números perdidos por el tratamiento (RR 1,42; IC del 95%: 0,20 a 10,10; participantes = 122; estudios = 3) o la muerte (RR 0,15; IC del 95%: 0,02 a 1,42; participantes = 121; estudios = 1). Evidencia de muy baja calidad y de baja calidad, respectivamente.
7. TCC + EM versus atención estándar
A los 12 meses, no hubo diferencias claras entre los grupos de tratamiento en cuanto al número de pérdidas por tratamiento (RR 0,99; IC del 95%: 0,62 a 1,59; participantes = 327; estudios = 1; evidencia de baja calidad), el número de muertes (RR 0,60; IC del 95%: 0,20 a 1.76; participantes = 603; estudios = 4; evidencia de baja calidad), recaída (RR 0,50; IC del 95%: 0,24 a 1,04; participantes = 36; estudios = 1; evidencia de muy baja calidad), o puntuaciones de GAF (DM 1,24; IC del 95%: -1,86 a 4,34; participantes = 445; estudios = 4; evidencia de muy baja calidad). Tampoco hubo diferencias claras en la reducción del consumo de drogas a los seis meses (DM 0,19; IC del 95%: -0,22 a 0,60; participantes = 119; estudios = 1; evidencia de baja calidad).
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