Pregunta de la revisión
¿El tratamiento que incluye un equipo de terapeutas de varias profesiones clínicas diferentes es útil para los pacientes con dolor lumbar a largo plazo?
Antecedentes
El dolor lumbar (DL) es un trastorno que causa mucho dolor y sufrimiento a nivel mundial y también representa grandes costos para la sociedad debido al gasto relacionado con la asistencia sanitaria y el ausentismo laboral. La investigación anterior ha indicado que el DL que ha persistido durante varios meses o años a menudo se asocia con problemas psicológicos y sociales. Los tratamientos multidisciplinarios se dirigen a los aspectos físicos así como psicológicos y sociales del DL e incluyen un equipo de profesionales de atención sanitaria con diferentes antecedentes profesionales y diferente entrenamiento.
Características de los estudios
Se recopilaron todos los estudios publicados hasta febrero de 2014; hubo 41 estudios (con 6858 participantes) que compararon el tratamiento multidisciplinario con otros tratamientos. La mayoría de los estudios compararon un tratamiento multidisciplinario con atención habitual (como la atención de un médico general) o con tratamientos que sólo consideraron los factores físicos (como ejercicio o fisioterapia). Todos los pacientes de los estudios habían presentado DL durante más de tres meses y la mayoría había recibido algún otro tipo de tratamiento de forma previa.
Resultados clave
Hubo pruebas de calidad moderada de que el tratamiento multidisciplinario da lugar a mejorías más grandes en el dolor y la función diaria que la atención habitual o los tratamientos dirigidos sólo a los factores físicos. La diferencia no fue muy grande, alrededor de 1 punto en una escala de 10 puntos para el dolor, aunque la misma puede ser importante para los pacientes cuyos síntomas no han respondido a otros tratamientos. También hubo pruebas de calidad moderada de que el tratamiento multidisciplinario duplicó la probabilidad de que los pacientes pudieran trabajar en los seis a 12 meses siguientes en comparación con los tratamientos dirigidos a los factores físicos.
Aunque estos programas parecen ser más efectivos que otras opciones, los efectos deben equilibrarse con los costos en cuanto a dinero, recursos y tiempo. Los programas de tratamiento multidisciplinario suelen ser muy intensivos y costosos, de manera que probablemente sean más apropiados para los pacientes con problemas muy graves o complejos.
Es probable que los pacientes con DL crónico que reciben RBM presenten menos dolor y discapacidad que los que reciben atención habitual o un tratamiento físico. La RBM también tiene una influencia positiva en el estado relacionado con el trabajo en comparación con el tratamiento físico. Los efectos son de una magnitud moderada y deben equilibrarse con los requerimientos de tiempo y recursos de los programas de RBM. Las intervenciones más intensivas no causaron efectos significativamente diferentes a los de las intervenciones menos intensivas. Aunque no fue posible determinar si la intensidad de los síntomas al momento de la consulta influyó en la probabilidad de éxito, parece apropiado que sólo los pacientes con indicadores de un impacto psicosocial significativo sean derivados a la RBM.
El dolor lumbar (DL) causa considerable sufrimiento personal en todo el mundo. Los pacientes con síntomas discapacitantes persistentes también contribuyen a los costos apreciables para la sociedad a través del gasto de asistencia sanitaria y la reducción en la productividad en el trabajo. Aunque hay muchas opciones de tratamiento, ninguno es apoyado en todo el mundo. La idea de que el DL crónico es un trastorno que se comprende mejor al hacer referencia a una interacción de influencias físicas, psicológicas y sociales, el “modelo biopsicosocial”, ha recibido cada vez más aceptación. Lo anterior ha dado lugar al desarrollo de programas de rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria (RBM) dirigidos a los factores de los diferentes dominios, administrados por profesionales de la asistencia sanitaria de diferentes contextos.
Examinar las pruebas sobre la efectividad de la RBM para los pacientes con DL crónico. El interés se centró en las comparaciones con la atención habitual y con tratamientos físicos y se midieron los resultados del dolor, la discapacidad y el estado relacionado con el trabajo, en particular a largo plazo.
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y CINAHL en enero y marzo de 2014 junto con la realización de búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios incluidos y relacionados, el seguimiento de citas hacia adelante de los estudios y la selección de estudios excluidos en la versión anterior de esta revisión.
Todos los estudios identificados en las búsquedas fueron analizados de forma independiente por dos autores de la revisión; los desacuerdos acerca de la inclusión fueron resueltos por consenso. Los criterios de inclusión fueron los ensayos controlados aleatorios publicados (ECA) que incluían a adultos con DL no específico de una duración de 12 de semanas o más; la intervención índice se dirigió al menos a dos de los factores físicos, psicológicos y sociales o relacionados con el trabajo; y la intervención índice fue administrada por médicos de al menos dos contextos profesionales diferentes.
Dos autores de la revisión extrajeron y verificaron la información para describir los estudios incluidos, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron los análisis. Se utilizó la herramienta Cochrane riesgo de sesgo para describir la calidad metodológica. Los resultados primarios fueron el dolor, la discapacidad y el estado relacionado con el trabajo, divididos en corto, medio y largo plazo. Los resultados secundarios fueron el funcionamiento psicológico (por ejemplo depresión, ansiedad, catastrofización), la utilización de servicios de asistencia sanitaria, la calidad de vida y los eventos adversos. Se categorizaron las intervenciones de control como atención habitual, tratamiento físico, cirugía, o lista de espera para la cirugía en metanálisis separados. Las dos primeras comparaciones formaron el interés primario. Se realizaron los metanálisis mediante los modelos de efectos aleatorios y se evaluó la calidad de las pruebas mediante el método GRADE. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de la calidad metodológica, y análisis de subgrupos para investigar la influencia de la gravedad inicial de los síntomas y la intensidad de la intervención.
De 6168 estudios identificados en las búsquedas, se incluyeron 41 ECA con un total de 6858 participantes. Las calificaciones de la calidad metodológica variaron de 1 a 9 sobre 12; y 13 de los 41 estudios incluidos se evaluaron como en riesgo bajo de sesgo. Las estimaciones agrupadas de 16 ECA proporcionaron pruebas de calidad moderada a baja de que la RBM es más efectiva que la atención habitual para el alivio del dolor y la reducción de la discapacidad, con diferencias de medias estandarizadas (DME) a largo plazo de 0,21 (IC del 95%: 0,04 a 0,37) y 0,23 (IC del 95%: 0,06 a 0,4) respectivamente. El rango a través de todos los puntos temporales se equiparó a aproximadamente 0,5 a 1,4 unidades en una escala de calificación numérica para el dolor de 0 a 10 y de 1,4 a 2,5 puntos en la escala de discapacidad Roland Morris (0 a 24). Hubo pruebas de calidad moderada a baja de ninguna diferencia en los resultados del trabajo (odds ratio [OR] a largo plazo 1,04; IC del 95%: 0,73 a 1,47). Los estimaciones agrupadas de 19 ECA proporcionaron pruebas de calidad moderada a baja de que la RBM fue más efectiva que el tratamiento físico para el dolor y la discapacidad con DME a largo plazo de 0,51 (IC del 95%: -0,01 a 1,04) y 0,68 (IC del 95%: 0,16 a 1,19) respectivamente. A través de todos los puntos temporales estos datos se traducen en aproximadamente 0,6 a 1,2 unidades en la escala de dolor y 1,2 a 4,0 puntos en la escala Roland Morris. Hubo pruebas de calidad moderada a baja de un efecto sobre los resultados del trabajo (OR a largo plazo 1,87; IC del 95%: 1,39 a 2,53). Hubo pruebas insuficientes para evaluar si las intervenciones de RBM se asociaron con más eventos adversos que la atención habitual o las intervenciones físicas.
Los análisis de sensibilidad no indicaron que las estimaciones agrupadas estuvieran influidas excesivamente por los resultados de los estudios de baja calidad. Los análisis de subgrupos fueron no concluyentes con respecto a la influencia de la gravedad inicial de los síntomas y la intensidad de la intervención.