Fármacos disolventes de coágulos (diferentes dosis, vías de administración y agentes) para descomponer un coágulo sanguíneo que bloquea un vaso sanguíneo en el cerebro

Muchos accidentes cerebrovasculares se deben a una repentina obstrucción de una arteria en el cerebro. Los tratamientos para disolver el coágulo (también llamados tratamientos trombolíticos) pueden mejorar las posibilidades de una buena recuperación de un accidente cerebrovascular. El objetivo de esta revisión fue averiguar si existían diferencias importantes entre los diferentes fármacos para disolver coágulos. También tenía por objeto averiguar si había diferencias en el efecto cuando se administraba el mismo fármaco en diferentes dosis o por diferentes vías (en una arteria o una vena). La revisión, que incluyó 20 estudios con 2527 participantes, mostró que había alguna evidencia de que las dosis más bajas de agentes trombolíticos provocaban con menos frecuencia hemorragias graves en el cerebro. Sin embargo, no estaba claro si el beneficio de dosis más bajas era tan grande como con dosis más altas. No había evidencia que demostrara que un agente trombolítico era claramente mejor que otro, o que el tratamiento intraarterial fuera mejor que el intravenoso. Por lo tanto, se necesitan más ensayos controlados aleatorizados de mayor tamaño para responder a las preguntas sobre qué fármaco o dosis o vía de administración es mejor para la trombólisis. En la actualidad, el rt-PA, tal como se autoriza actualmente en muchos países, debe considerarse como la mejor práctica.

Conclusiones de los autores: 

Estos datos limitados sugieren que las dosis más altas de agentes trombolíticos pueden dar lugar a mayores tasas de hemorragia. Sin embargo, la evidencia es insuficiente para concluir si las dosis más bajas de agentes trombolíticos son más efectivas que las dosis más altas, o si un agente es mejor que otro, o qué vía de administración es la mejor, para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. En la actualidad, el rt-PA intravenoso de 0,9mg/kg, tal como está autorizado en muchos países, parece representar la mejor práctica y otros fármacos, dosis o vías de administración sólo deben utilizarse en ensayos controlados aleatorizados.

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Antecedentes: 

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo. La trombolisis con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) está autorizada para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo en las primeras horas después de la aparición de los síntomas. Se ha demostrado en ensayos controlados aleatorizados (ECA) y en la revisión Cochrane de 2009 de la trombólisis para el accidente cerebrovascular isquémico agudo que reduce la dependencia, pero con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal. Los métodos para reducir el riesgo de hemorragia y, al mismo tiempo, mantener o aumentar los beneficios podrían aumentar el uso del tratamiento trombolítico. Si bien la mayor parte de la información disponible procede de ECA de rt-PA intravenoso a 0,9 mg/kg, es posible que otras dosis, fármacos y otras vías de administración aumenten el beneficio y reduzcan el peligro.

Objetivos: 

Evaluar los riesgos y beneficios de diferentes agentes trombolíticos, dosis y vías de administración para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (mayo 2012), MEDLINE (1966 hasta mayo 2012) y EMBASE (1980 hasta mayo 2012). Se realizaron búsquedas manuales en revistas y actas de congresos, en los registros de ensayos en curso y se estableció contacto con compañías farmacéuticas e investigadores.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados sin factores de confusión de diferentes dosis de un agente trombolítico, o diferentes agentes, o el mismo agente administrado por diferentes vías, en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos mediante un formulario estructurado. Se comprobaron y resolvieron las discrepancias mediante discusión para llegar a un consenso. Se obtuvieron traducciones e información adicional de los autores de los estudios cuando fue necesario.

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 ensayos con 2527 pacientes. La ocultación de la asignación se describió de manera deficiente. Se compararon diferentes dosis (de activador del plasminógeno tisular, uroquinasa, desmoteplasa o tenecteplasa) en 13 ensayos (N = 1433 pacientes). En cinco ensayos se compararon diferentes agentes (activador del plasminógeno tisular versus uroquinasa, uroquinasa tisular versus uroquinasa convencional, tenecteplasa versus activador del plasminógeno tisular) (N = 875 pacientes). Cinco ensayos (N = 485) compararon diferentes vías de administración. Como algunos ensayos compararon diferentes agentes y diferentes dosis, algunos pacientes contribuyeron a dos análisis. Se triplicó aproximadamente el número de hemorragias intracraneales fatales en pacientes asignados a dosis más altas que a dosis más bajas del mismo fármaco trombolítico (odds ratio (OR) 2,71, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,22 a 6,04). No hubo diferencias en el número de pacientes muertos o dependientes al final del seguimiento entre los asignados a dosis mayores o menores de fármaco trombolítico (OR 0,86; IC del 95%: 0,62 a 1,19). Las dosis más altas versus las más bajas de desmoteplasa se asociaron con más muertes al final del seguimiento (OR 3,21; IC del 95%: 1,23 a 8,39). No hubo evidencia de ningún beneficio para el tratamiento intraarterial sobre el intravenoso.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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