Azatioprina y 6-mercaptopurina para el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa

Estudios de la azatioprina y la 6-mercaptopurina para el tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa.
Siete estudios fueron revisados y proporcionan la mejor evidencia que existe. La calidad de los estudios fue en su mayoría deficiente. Los estudios examinaron a 302 pacientes mayores de 18 años que tenían colitis ulcerosa. Los sujetos recibieron azatioprina o 6-mercaptopurina por vía oral, placebo (píldoras falsas) o un tratamiento de mantenimiento estándar (mesalazina o sulfasalazina). Los estudios duraron al menos 12 meses.

¿Qué es la colitis ulcerosa y podrían funcionar la azatioprina y la 6-mercaptopurina?
La colitis ulcerosa es un trastorno inflamatorio crónico del colon. Los síntomas más comunes de la colitis ulcerosa son la diarrea con sangre y el dolor abdominal. Se cree que la azatioprina y la 6-mercaptopurina reducen la inflamación bloqueando el sistema inmunológico.

¿Qué mostraron los estudios?
Los estudios demostraron que la azatioprina era mejor que el placebo para el tratamiento de mantenimiento (es decir, para evitar que la enfermedad reaparezca una vez que el paciente haya respondido al tratamiento). El 56% de los pacientes tratados con azatioprina quedaron libres de la enfermedad después de un año de tratamiento, en comparación con el 35% de los pacientes que recibieron placebo.

¿Qué tan seguras son la azatioprina y la 6-mercaptopurina?
En general, los fármacos se toleraban bien y los efectos secundarios se producían con poca frecuencia. Sin embargo, pueden producirse efectos secundarios graves como la pancreatitis aguda (inflamación del páncreas que provoca un dolor abdominal intenso - un riesgo del 2%) y la supresión de la médula ósea (incapacidad de producir células sanguíneas normales - un riesgo del 4%). Los pacientes que toman estos fármacos deben ser controlados regularmente para comprobar su efectividad y sus efectos secundarios.

¿Cuál es la conclusión?
La azatioprina puede ser un tratamiento de mantenimiento efectivo para los pacientes que han fracasado o no pueden tolerar la mesalazina o la sulfasalazina, y para los pacientes que requieren ciclos repetidos de esteroides.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento con azatioprina parece ser más efectivo que el placebo para mantener la remisión de la colitis ulcerosa. La azatioprina o la 6-mercaptopurina pueden ser efectivos como terapia de mantenimiento para los pacientes que no han logrado o no pueden tolerar la mesalazina o la sulfasalazina, y para los pacientes que requieren ciclos repetidos de esteroides. Se necesitan más investigaciones para evaluar la superioridad sobre la terapia de mantenimiento estándar, especialmente a la luz de la posibilidad de que la azatioprina produzca efectos adversos. Esta revisión actualiza la revisión existente de la azatioprina y la 6-mercaptopurina para el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa que se publicó en la Cochrane Library (septiembre de 2012).

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Antecedentes: 

El mantenimiento de la remisión es un problema importante en la enfermedad inflamatoria del intestino. En la colitis ulcerosa, la evidencia de la eficacia de la azatioprina y la 6-mercaptopurina para el mantenimiento de la remisión siguen siendo controvertidas.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la azatioprina y la 6-mercaptopurina para mantener la remisión de la colitis ulcerosa.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library desde su inicio hasta el 30 de julio de 2015. Se incluyeron tanto los ensayos controlados aleatorizados completos como los resúmenes asociados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de al menos 12 meses de duración que compararon la azatioprina o la 6-mercaptopurina con el placebo o el tratamiento de mantenimiento estándar (por ejemplo, la mesalazina).

Obtención y análisis de los datos: 

Cuatro autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente utilizando formularios estandarizados. Los desacuerdos se resolvieron por consenso, incluyendo un tercer autor. La calidad de los estudios se evaluó utilizando la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. El resultado primario fue la incapacidad de mantener la remisión clínica o endoscópica. Los resultados secundarios incluían los eventos adversos y el retiro debido a los eventos adversos. Los análisis se realizaron por separado según el tipo de control (placebo o comparador activo). Los riesgos relativos combinados se calcularon sobre la base del modelo de efectos fijos, a menos que se demostrara la heterogeneidad. Se utilizó el enfoque de GRADE para evaluar la calidad general de la evidencia de los resultados agrupados.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron siete estudios que incluían a 302 pacientes con colitis ulcerosa. El riesgo de sesgo fue alto en tres de los estudios debido a la falta de cegamiento. Se demostró que la azatioprina era significativamente superior al placebo para el mantenimiento de la remisión. El 44% (51/115) de los pacientes con azatioprina no lograron mantener la remisión, en comparación con el 65% (76/117) de los pacientes con placebo (cuatro estudios, 232 pacientes; RR 0,68, IC del 95%: 0,54 a 0,86). Un análisis de GRADE calificó la calidad general de la evidencia de este resultado como baja debido al riesgo de sesgo e imprecisión (datos escasos). Dos ensayos que compararon la 6-mercaptopurina con la mesalazina, o la azatioprina con la sulfasalazina mostraron una heterogeneidad significativa y, por lo tanto, no se agruparon. El 50% (7/14) de los pacientes con 6-mercaptopurina no lograron mantener la remisión en comparación con el 100% (8/8) de los pacientes con mesalazina (un estudio, 22 pacientes; RR 0,53, IC del 95%: 0,31 a 0,90). El 58% (7/12) de los pacientes con azatioprina no lograron mantener la remisión, en comparación con el 38% (5/13) de los pacientes con sulfasalazina (un estudio, 25 pacientes; RR 1,52; IC del 95%: 0,66 a 3,50). Un pequeño estudio encontró que la 6-mercaptopurina era superior al metotrexato para el mantenimiento de la remisión. En el estudio, el 50% (7/14) de los pacientes con 6-mercaptopurina y el 92% (11/12) de los pacientes con metotrexato no lograron mantener la remisión (un estudio, 26 pacientes; RR 0,55, IC del 95%: 0,31 a 0,95). Un estudio muy pequeño comparó la azatioprina con la ciclosporina y encontró que no había diferencias significativas entre los pacientes que no lograban la remisión con la azatioprina (50%, 4/8) o la ciclosporina (62,5%, 5/8) (un estudio, 16 pacientes, RR 0,80; IC del 95%: 0,33 a 1,92). Cuando los estudios controlados por placebo se combinaron con estudios de comparación de aminosalicilato para evaluar los eventos adversos, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la azatioprina y el control en la incidencia de los eventos adversos. El 9% (11/127) de los pacientes con azatioprina experimentaron al menos un evento adverso en comparación con el 2% (3/130) de los pacientes con placebo (cinco estudios, 257 pacientes; RR 2,82, IC del 95%: 0,99 a 8,01). Los pacientes que recibían azatioprina corrían un riesgo significativamente mayor de retirarse debido a eventos adversos. El 8% (8/101) de los pacientes con azatioprina se retiraron debido a eventos adversos, en comparación con el 0% (0/98) de los pacientes de control (cinco estudios, 199 pacientes; RR 5,43, IC del 95%: 1,02 a 28,75). Los eventos adversos relacionados con la medicación del estudio incluyeron pancreatitis aguda (tres casos, más un caso de ciclosporina) y una supresión significativa de la médula ósea (cinco casos). No se informó de muertes, infecciones oportunistas o neoplasias.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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