Cirugía para la hemorragia intracerebral supratentorial primaria

Hay evidencia del beneficio de la extracción quirúrgica del coágulo sanguíneo formado después de un accidente cerebrovascular debido a una hemorragia en el cerebro. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares se deben a la obstrucción de una arteria de una parte del cerebro, y se les llama accidentes cerebrovasculares isquémicos. Algunos accidentes cerebrovasculares ocurren porque la sangre se filtra de un vaso sanguíneo hacia la materia cerebral donde se coagula; a esta afección se le llama hemorragia cerebral y es un evento que amenaza la vida, las extremidades y el habla. Se pueden realizar diversos tipos de tratamientos quirúrgicos para extraer el coágulo sanguíneo, con la intención de mejorar las perspectivas del paciente de permanecer vivo e independiente después del accidente cerebrovascular. Los revisores se propusieron determinar si realizar una intervención quirúrgica dentro de las 24 a 72 horas después del inicio de los síntomas disminuye el riesgo de muerte o de dependencia; y si una técnica quirúrgica es mejor que otra. La cirugía endoscópica o estereotáxica inserta un catéter fino en lugar de tener que abrir el cráneo (craneotomía) para llegar al coágulo sanguíneo. Esta revisión actualizada incluyó diez estudios con un total de 2059 participantes que recibieron tratamiento médico, pero un 50% también recibió tratamiento quirúrgico en las 72 horas iniciales de la aparición del evento. El tratamiento quirúrgico se asoció con un beneficio significativo y mejoró la proporción de los participantes que quedaron vivos e independientes. Sin embargo, el beneficio no fue consistente en todos los estudios, lo que sugiere que este resultado no puede ser muy confiable. En términos generales la cirugía pareció alentadora, aunque se están realizando ensayos adicionales para identificar el tipo de paciente con más probabilidad de beneficiarse de la cirugía.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial primaria probada por TC, el tratamiento quirúrgico junto al tratamiento médico reduce la probabilidad de haber fallecido o de quedar dependiente comparado con el tratamiento médico solo, pero el resultado no es muy potente. En consecuencia, está indicado realizar ensayos aleatorizados adicionales para identificar qué pacientes se benefician de la cirugía y para evaluar métodos menos invasivos.

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Antecedentes: 

Existe una variación internacional considerable en la tasa y las indicaciones de cirugía para el hematoma intracerebral supratentorial primario, lo que refleja la incertidumbre sobre los efectos de la cirugía. Recientemente han aparecido en la bibliografía algunos ensayos aleatorizados amplios, pero permanece la controversia sobre su función. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1997 y actualizada en 1999.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la cirugía más el tratamiento médico habitual, en comparación con el tratamiento médico habitual solo, en pacientes con hematoma intracerebral supratentorial primario.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (última búsqueda: junio de 2007), se comprobaron las listas de referencias de los artículos relevantes y se estableció contacto con los autores de los ensayos pertinentes. Además, para la versión original de esta revisión se realizaron búsquedas manuales en dos revistas, Current Opinion in Neurology and Neurosurgery, y Neurosurgical Clinics of North America (1991 a julio de 1993), y en tres monografías. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados del tratamiento médico habitual más cirugía intracraneana en comparación con el tratamiento médico habitual solo, en pacientes con hematoma intracerebral supratentorial primario confirmado por TC. La cirugía intracraneana incluyó craneotomía, evacuación endoscópica estereotáxica o aspiración estereotáxica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores independientemente aplicaron los criterios de inclusión, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 10 ensayos con 2059 participantes. La calidad de la mayoría de los ensayos fue aceptable pero no alta. Debido a este aspecto y porque el resultado general fue sensible a las pérdidas durante el seguimiento en el ensayo más grande, las estimaciones del efecto pueden no ser consistentes y estar sujetas a sesgo. La cirugía se asoció con una reducción estadísticamente significativa de la probabilidad de morir o de ser dependiente al final del seguimiento (odds ratio [OR] 0,71, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 0,88; 2P = 0,001), sin heterogeneidad significativa entre los resultados de los estudios. La cirugía también se asoció con una reducción significativa de las probabilidades de muerte al final del seguimiento (OR 0,74; IC del 95%: 0,61 a 0,90; 2P = 0,003); sin embargo, hubo heterogeneidad significativa para la muerte como resultado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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