El efecto de tomar fármacos antipalúdicos de forma sistemática para prevenir el paludismo en el embarazo

El embarazo aumenta el riesgo de paludismo, lo que se asocia a resultados de salud deficientes para la madre y para el niño, especialmente durante el primer o segundo embarazo. Por este motivo, se anima a las mujeres a que intenten prevenir la infección del paludismo durante el embarazo al dormir bajo los mosquiteros y tomar medicamentos efectivos contra el paludismo durante todo el embarazo como quimioprevención.

Esta revisión Cochrane examinó todos los regímenes de medicamentos en comparación con placebo. Los autores de la revisión intentaron resumir y cuantificar los efectos generales de la quimioprevención. Se incluyeron 17 ensayos, todos realizados entre 1957 y 2008, y todos excepto dos en países de África.

En el caso de las mujeres en su primer o segundo embarazo, la quimioprevención del paludismo previene la anemia de moderada a grave (evidencia de calidad alta); e impide que se detecten los parásitos del paludismo en la sangre (evidencia de calidad alta). También puede prevenir la enfermedad del paludismo. No se conoce si previene las muertes maternas, ya que se necesitarían estudios muy grandes para detectar un efecto.

En los recién nacidos, la quimioprevención del paludismo mejora el peso medio al nacer (evidencia de calidad moderada) y reduce el número de recién nacidos con bajo peso al nacer (evidencia de calidad moderada). No existe certeza acerca de si la quimioprevención reduce la mortalidad de los recién nacidos en la primera semana, mes y año, ya que, de nuevo, los estudios tendrían que ser muy grandes para mostrar estos efectos.

Conclusiones de los autores: 

La quimioprevención sistemática para prevenir el paludismo y sus consecuencias ha sido ampliamente probada en ECA, con efectos beneficiosos clínicamente importantes sobre la anemia y la parasitemia en la madre, y sobre el peso al nacer en los recién nacidos.

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Antecedentes: 

El embarazo aumenta el riesgo de paludismo, lo que se asocia a resultados de salud deficientes para la madre y para el niño, especialmente durante el primer o segundo embarazo. Para reducir estos efectos, la Organización Mundial de la Salud recomienda que las embarazadas que viven en zonas donde el paludismo es endémico duerman bajo mosquiteros tratados con insecticidas, reciban tratamiento para la enfermedad del paludismo y la anemia, y reciban quimioprevención con un fármaco antipalúdico efectivo durante el segundo y el tercer trimestres.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la quimioprevención del paludismo administrada a embarazadas que viven en zonas endémicas de paludismo, sobre resultados importantes de la salud materna e infantil. También se resumieron los efectos del tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina (SP) sola, y los regímenes preventivos para el Plasmodium vivax.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, LILACS y en las listas de referencias hasta el 1 de junio 2014.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados de cualquier régimen de fármacos antipalúdicos para la prevención del paludismo en embarazadas que viven en zonas donde el paludismo es endémico, en comparación con placebo o ninguna intervención. En la madre se buscaron resultados que incluyeron la mortalidad, la anemia grave y el paludismo grave; la anemia, los valores de hemoglobina y los episodios de paludismo; los indicadores de infección por paludismo y los eventos adversos. En el caso del recién nacido, se buscó la pérdida fetal, la mortalidad perinatal, neonatal e infantil; las medidas de parto prematuro y peso al nacer; y los indicadores de infección por paludismo. Se incluyeron regímenes que se conoce que son efectivos contra el parásito del paludismo en ese momento, pero que ya no se pueden utilizar debido a la resistencia del parásito a los medicamentos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión aplicaron los criterios de inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados dicotómicos se compararon mediante el riesgo relativo (RR) y los resultados continuos mediante diferencias de medias (DM); ambos se presentan con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Diecisiete ensayos con 14 481 embarazadas cumplieron los criterios de inclusión. Estos ensayos se realizaron entre 1957 y 2008, en Nigeria (tres ensayos), Gambia (tres ensayos), Kenya (tres ensayos), Mozambique (dos ensayos), Uganda (dos ensayos), Camerún (un ensayo), Burkina Faso (un ensayo) y Tailandia (dos ensayos). Se evaluaron seis antipalúdicos diferentes versus placebo o ninguna intervención; cloroquina (administrada semanalmente), pirimetamina (semanal o mensual), proguanil (diario), pirimetamina-dapsona (semanal o quincenal) y mefloquina (semanal), o el tratamiento preventivo intermitente con SP (administrada dos, tres veces o mensualmente). Los ensayos reclutaron mujeres en su primer o segundo embarazo (ocho ensayos); solo mujeres multigrávidas (un ensayo); o a todas las mujeres (ocho ensayos). Solo seis ensayos tuvieron un ocultamiento adecuado de la asignación.

Para las mujeres en su primer o segundo embarazo, la quimioprevención del paludismo reduce el riesgo de anemia moderada a grave en alrededor del 40% (RR 0,60; IC del 95%: 0,47 a 0,75; tres ensayos, 2503 participantes, evidencia de calidad alta), y el riesgo de cualquier anemia en alrededor del 17% (RR 0,83; IC del 95%: 0,74 a 0,93; cinco ensayos, 3.662 participantes, evidencia de calidad alta). La quimioprevención del paludismo reduce el riesgo de parasitemia prenatal en alrededor del 61% (RR 0,39; IC del 95%: 0,26 a 0,58; siete ensayos, 3663 participantes, evidencia de calidad alta), y dos ensayos informaron de una reducción de la enfermedad febril (evidencia de calidad baja). Solo se produjeron 16 muertes maternas y estos ensayos no tuvieron el poder estadístico suficiente para detectar un efecto en la mortalidad materna (evidencia de calidad muy baja).

En los recién nacidos de mujeres en su primer y segundo embarazo, la quimioprevención del paludismo probablemente aumenta el peso medio al nacer en alrededor de 93 g (DM 92,72 g, IC del 95%: 62,05 a 123,39; nueve ensayos, 3936 participantes, evidencia de calidad moderada), reduce el bajo peso al nacer en alrededor del 27% (RR 0.73, IC del 95%: 0,61 a 0,87; ocho ensayos, 3619 participantes, evidencia de calidad moderada), y reduce la parasitemia placentaria en alrededor del 46% (RR 0,54, IC del 95%: 0,43 a 0,69; siete ensayos, 2830 participantes, evidencia de calidad alta). Menos ensayos evaluaron los abortos espontáneos, los mortinatos, las muertes perinatales o las muertes neonatales, y estos análisis no tuvieron el poder estadístico suficiente para detectar diferencias clínicamente importantes.

En las mujeres multigrávidas, la quimioprevención tiene efectos similares sobre la parasitemia prenatal (RR 0,38, IC del 95%: 0,28 a 0,50; tres ensayos, 977 participantes, evidencia de calidad alta), pero hay muy pocos ensayos para evaluar los efectos sobre otros resultados.

En los ensayos en los que se administró quimioprevención a todas las embarazadas, independientemente de la paridad, los efectos medios de la quimioprevención medida en todas las mujeres indicaron que puede prevenir la anemia grave (definida por los autores, pero al menos < 8 g/l: RR 0,19, IC del 95%: 0,05 a 0,75; dos ensayos, 1327 participantes, evidencia de calidad baja), pero no se han mostrado efectos beneficiosos consistentes para otros resultados.

En un análisis limitado solo al tratamiento preventivo intermitente con SP, las estimaciones del efecto y la calidad de la evidencia fueron similares.

Un resumen de un ensayo único en Tailandia sobre la profilaxis contra el P. vivax mostró que la cloroquina previno la infección por vivax (RR 0,01; IC del 95%: 0,00 a 0,20; un ensayo, 942 participantes).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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