Pregunta de la revisión. ¿El uso electivo de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en comparación con la ventilación convencional reduce el daño pulmonar y otras complicaciones asociadas con prematuridad y la ventilación asistida en los lactantes prematuros con ventilación mecánica para el síndrome de dificultad respiratoria (SDR)?
Antecedentes. La insuficiencia respiratoria por inmadurez pulmonar es una causa importante de mortalidad en los lactantes prematuros. Aunque la ventilación con presión positiva intermitente en recién nacidos con insuficiencia respiratoria puede salvarles la vida, su uso se asocia con lesiones pulmonares y enfermedad pulmonar crónica. Una forma más nueva de ventilación llamada ventilación oscilatoria de alta frecuencia ha mostrado en estudios experimentales provocar menos lesión pulmonar.
Características de los estudios. Diecinueve estudios que incluyeron a 4096 lactantes cumplieron con los criterios de inclusión.
Resultados No existen pruebas suficientes que apoyen el uso sistemático de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en lugar de la ventilación convencional en los lactantes prematuros con enfermedad pulmonar que necesitan ventilación con presión positiva. La ventilación oscilatoria de alta frecuencia es una forma de brindar ventilación artificial que teóricamente puede producir menos lesión en los pulmones y por consiguiente disminuir la tasa de enfermedad pulmonar crónica. Esta revisión de las pruebas de 19 ensayos controlados aleatorios indicó que aunque se puede observar un efecto de protección pulmonar pequeño, este efecto beneficioso moderado es muy variable entre los estudios y se debe sopesar frente a los posibles efectos perjudiciales.
Hay pruebas de que el uso de VOAF electiva en comparación con VC da lugar a una reducción pequeña en el riesgo de EPC, pero las pruebas son débiles debido a la falta de consistencia de este efecto entre los ensayos. Probablemente muchos factores relacionados con la intervención en sí y con el paciente individual interactúan de maneras complejas. Además, el efecto beneficioso podría contrarrestarse por un aumento en el riesgo de pérdida aguda de aire. En algunos estudios se han observado efectos adversos sobre los resultados neurológicos a corto plazo, aunque en general estos efectos no son significativos. La mayoría de los ensayos que informaron medidas de resultado a largo plazo no identificó diferencias.
La insuficiencia respiratoria por inmadurez pulmonar es una causa importante de mortalidad en los lactantes prematuros. Aunque el uso de la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) en neonatos con insuficiencia respiratoria puede salvarles la vida, este uso se asocia con lesiones pulmonares y enfermedad pulmonar crónica. Una forma más nueva de ventilación llamada ventilación oscilatoria de alta frecuencia ha mostrado en estudios experimentales que provoca menos lesión pulmonar.
El objetivo de esta revisión fue determinar el efecto del uso electivo de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) en comparación con la ventilación convencional (VC) sobre la incidencia de enfermedad pulmonar crónica (EPC), mortalidad y otras complicaciones asociadas con la prematuridad y la ventilación asistida en los lactantes prematuros que se ventilaron mecánicamente para el síndrome de dificultad respiratoria (SDR).
Se hicieron búsquedas en la Oxford Database of Perinatal Trials, MEDLINE, EMBASE, revisiones anteriores incluyendo referencias cruzadas, resúmenes, actas de congresos y simposios; y en fuentes expertas y se realizó una búsqueda manual en revistas de La Colaboración Cochrane, principalmente en idioma inglés. La búsqueda se actualizó en enero 2009 y de nuevo en noviembre 2014.
Ensayos controlados aleatorios que comparan la VOAF y la VC en lactantes prematuros o de bajo peso al nacer con disfunción pulmonar, principalmente debida al SDR, que requirieron ventilación mecánica. La asignación al azar y el comienzo del tratamiento debían realizarse lo antes posible a partir del comienzo de la VC y en general durante las primeras 12 horas de vida.
La calidad metodológica de cada ensayo fue revisada de forma independiente por los autores de la revisión. Las medidas del efecto estándar fueron el riesgo relativo (RR) y la diferencia de riesgos (DR). El número necesario a tratar para lograr un efecto beneficioso (NNTB) se calculó a partir de 1/DR. Se utilizaron los intervalos de confianza (IC) del 95% en todas las medidas del efecto. Para la interpretación de los análisis de subgrupos se calculó el valor de p para las diferencias de subgrupos y la estadística I2 para la heterogeneidad entre subgrupos. El metanálisis se realizó mediante un modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios. Cuando la heterogeneidad fue mayor del 50% también se informó el RR calculado con un modelo de efectos aleatorios.
Se incluyeron 19 estudios elegibles con 4096 lactantes. El metanálisis que comparó la VOAF con la VC no mostró pruebas de que exista un efecto sobre la mortalidad a los 28 a 30 días de vida o a una edad gestacional aproximadamente equivalente al término. Estos resultados fueron consistentes entre los estudios y en los análisis de subgrupos. El riesgo de EPC en los supervivientes a una edad gestacional equivalente al término se redujo de forma significativa con el uso de VOAF pero este efecto no fue consistente entre los estudios, incluso después de que el metanálisis se restringió a los estudios que aplicaron una estrategia de volumen pulmonar alto con VOAF. El análisis de subgrupos por estrategia de VOAF mostró un efecto similar en los ensayos con una estrategia más estricta de reclutamiento del volumen pulmonar, dirigido a una fracción muy baja de oxígeno inspirado (FiO2), y ensayos con una estrategia menos estricta de reclutamiento del volumen pulmonar y con una FiO2 objetivo algo mayor o no especificada.. Los análisis de subgrupos por la edad al momento de la asignación al azar, la administración habitual de surfactante o no, el tipo de respirador de alta frecuencia (oscilador versus interruptor de flujo), la tasa inspiratoria a espiratoria (I:E) del respirador de alta frecuencia (1:1 versus 1:2) y la estrategia de VC (de protección pulmonar o no) no pudieron explicar la heterogeneidad de forma suficiente. Las pérdidas de aire pulmonar, definidas como pérdidas evidentes de aire o enfisema pulmonar intersticial, ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de VOAF, mientras que el riesgo de retinopatía grave del prematuro se redujo de forma significativa.
Aunque en algunos estudios se encontró un aumento en el riesgo de hemorragia intracraneal grave y leucomalacia periventricular, el metanálisis general no mostró diferencias significativas en el efecto entre la VOAF y la VC. La morbilidad neurológica a corto plazo con la VOAF solamente se encontró en el subgrupo de dos ensayos que no utilizaron una estrategia de volumen alto con la VOAF. La mayoría de los ensayos no encontró una diferencia significativa en el resultado del desarrollo nervioso a largo plazo, aunque un ensayo reciente mostró una reducción significativa en el riesgo de parálisis cerebral y desarrollo mental deficiente.
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