Combinación de agonistas beta2 con anticolinérgicos inhalados para el tratamiento inicial del asma aguda en niños

Antecedentes
En una crisis asmática, las vías respiratorias (tubos pequeños en los pulmones) se estrechan debido a la inflamación (edema), los espasmos musculares y las secreciones de moco. Otros síntomas incluyen sibilancia, tos y opresión torácica. Todo lo anterior dificulta la respiración. Los inhaladores de alivio habitualmente contienen agonistas beta2 de acción corta (ABAC) que relajan los músculos en las vías respiratorias y abren las vías respiratorias para que la respiración sea más fácil. Los fármacos anticolinérgicos actúan al abrir las vías respiratorias y reducir las secreciones de moco.

Pregunta de la revisión
Se analizaron los ensayos controlados aleatorios para determinar si administrar anticolinérgicos inhalados más ABAC (en lugar de ABAC solos) en el departamento de urgencias proporciona efectos beneficiosos o perjudiciales a los niños que presentan una crisis asmática.

Resultados clave
Se encontró que a los niños con una crisis asmática moderada o grave a los que se les administraron ambos fármacos en el departamento de urgencias tuvieron menos probabilidades de ser ingresados al hospital que los que solamente recibieron ABAC. En el grupo que recibió solamente ABAC, como promedio 23 de 100 niños con asma aguda fueron ingresados al hospital en comparación con un promedio de 17 (IC del 95%: 15 a 20) de 100 niños tratados con ABAC más anticolinérgicos. Recibir ambos fármacos también mejoró la función pulmonar. La administración de ambos fármacos no pareció reducir la posibilidad de otra crisis asmática. Menos niños tratados con anticolinérgicos informaron náuseas y temblor, pero no se observaron diferencias significativas en el grupo para los vómitos.

Calidad de las pruebas y estudios de investigación adicionales
La mayoría de los estudios se realizó en niños en edad escolar y preescolar; tres estudios también incluyeron una proporción pequeña de lactantes menores de 18 meses de vida, aunque no hubo pruebas de que la inclusión de estos lactantes con episodios de sibilancias afectaran los resultados. Nueve ensayos (45%) tuvieron bajo riesgo de sesgo y las pruebas relacionadas con la hospitalización se consideraron de alta calidad. Los médicos pueden administrar la dosis del anticolinérgico y del ABAC de varias maneras diferentes; como una dosis única, o según un cierto número de dosis o de forma más flexible. En su mayoría, los ensayos administraron a los niños dos o tres dosis y se considera que se necesitan más estudios de investigación para mejorar la caracterización de los niños que se benefician, y el número y la frecuencia más efectivas de la dosis del tratamiento anticolinérgico.

Conclusiones de los autores: 

Los niños con una exacerbación del asma tienen un riesgo menor de ingreso hospitalario si son tratados con la combinación de ABAC inhalados más anticolinérgico versus ABAC solo. También presentan una mayor mejoría en la función pulmonar y menos riesgo de náuseas y temblor. Dentro de este grupo, los resultados indicaron, pero no probaron, la posibilidad de una modificación del efecto, donde la intensidad del tratamiento anticolinérgico y la gravedad del asma se podrían asociar con un mayor efecto beneficioso.

Se necesitan estudios de investigación adicionales para identificar las características de los niños que se pueden beneficiar del uso de anticolinérgicos (p.ej., edad y gravedad del asma que incluya exacerbación leve e insuficiencia respiratoria inminente) y las formas de tratamiento (dosis, intensidad y duración) asociadas con el mayor efecto beneficioso de un mejor uso de los anticolinérgicos.

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Antecedentes: 

Hay varias opciones de tratamiento para las exacerbaciones del asma aguda (empeoramiento sostenido de los síntomas que no ceden con el tratamiento habitual y requieren un cambio de tratamiento). En los niños que presentan una exacerbación del asma, las guías aconsejan la administración de agonistas beta2 de acción corta (ABAC) inhalados. Los agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio y el sulfato de atropina, tienen una acción de aparición más lenta y un efecto broncodilatador más débil, pero pueden aliviar específicamente el tono broncomotor colinérgico y disminuir el edema de la mucosa y las secreciones. Por lo tanto, la combinación de anticolinérgicos inhalados con ABAC puede producir una mejor y más prolongada broncodilatación.

Objetivos: 

Determinar si el agregado de los anticolinérgicos inhalados a los ABAC proporciona una mejoría clínica y afecta la incidencia de efectos adversos en niños con exacerbaciones del asma aguda.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (desde 1966 hasta abril del 2000), EMBASE (desde 1980 hasta abril del 2000), CINAHL (desde 1982 hasta abril del 2000) y en las listas de referencias de estudios de versiones previas de esta revisión. También se estableció contacto con fabricantes de fármacos y con investigadores. Para la actualización de 2012 de la revisión, se realizó una búsqueda de "todos los años" en el registro del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) el 18 de abril de 2012.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios paralelos que compararon la combinación de anticolinérgicos inhalados y ABAC con ABAC solos en niños (con edades entre 18 meses a 18 años) con una exacerbación del asma aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Para evaluar la calidad de las pruebas para el resultado primario (ingreso hospitalario), se utilizó el sistema de clasificación GRADE.

Resultados principales: 

Veinte ensayos cumplieron con los criterios de elegibilidad de la revisión, generaron 24 comparaciones de estudios y asignaron al azar a 2697 niños entre uno y 18 años de edad que presentaban predominantemente exacerbaciones moderadas o graves. La mayoría de los estudios incluyó niños en edad preescolar y en edad escolar; tres estudios también incluyeron una proporción pequeña de lactantes menores de 18 meses de vida. Nueve ensayos (45%) presentaron un riesgo de sesgo bajo. La mayoría de los ensayos utilizó un protocolo de dosis fija de tres dosis de 250 mcg o dos dosis de 500 mcg de bromuro de ipratropio nebulizado en combinación con un ABAC a los 30 a 90 minutos, mientras que tres ensayos utilizaron una dosis única y dos utilizaron un protocolo de dosis flexible según la necesidad de ABAC.

El agregado de un anticolinérgico al ABAC redujo significativamente el riesgo de ingreso hospitalario (cociente de riesgos [CR] 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,63 a 0,85; 15 estudios, 2497 niños, pruebas de alta calidad). En el grupo que solamente recibió ABAC, 23 de 100 niños con asma aguda fueron ingresados al hospital en comparación con 17 (IC del 95%: 15 a 20) de 100 niños tratados con ABAC más anticolinérgicos. Este resultado representa un número general necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 16 (IC del 95%: 12 a 29).

Se observaron tendencias hacia un mayor efecto con un aumento en la intensidad del tratamiento y con un aumento en la gravedad del asma, pero no alcanzaron significación estadística. No hubo modificación en el efecto debida al uso concomitante de corticosteroides orales y no fue posible explorar el efecto de la edad. Sin embargo, la exclusión de un ensayo que incluyó lactantes (< 18 meses) y contribuyó con datos al resultado principal, no afectó los resultados. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el grupo que favorecieron el uso de anticolinérgicos para la función pulmonar, la puntuación clínica a los 120 minutos, la saturación de oxígeno a los 60 minutos y la necesidad de uso repetido de broncodilatadores antes del alta del departamento de urgencias. No se observaron diferencias significativas en el grupo en las tasas de recurrencia.

Menos niños tratados con anticolinérgicos junto con ABAC informaron náuseas y temblor comparado con solo ABAC; no se observaron diferencias significativas en el grupo para los vómitos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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