Intervenciones farmacológicas para modificar de manera deliberada la presión sanguínea en un accidente cerebrovascular agudo

Antecedentes: En los pacientes que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular (un ataque cerebral repentino debido a la obstrucción o la ruptura de una arteria del cerebro), las presiones sanguíneas muy altas y muy bajas pueden ser perjudiciales. Por lo tanto, los medicamentos que aumentan la presión arterial baja o disminuyen la presión arterial alta pueden ser beneficiosos. Hasta el 50% de los pacientes ingresados con un accidente cerebrovascular agudo toman pastillas para la presión arterial en el momento del ingreso al hospital y no está claro si estos medicamentos se deben continuar o interrumpir en la situación aguda. Esta revisión consideró los ensayos que modificaron deliberadamente la presión arterial o compararon la continuación o la interrupción de las tabletas para disminuir la presión arterial tomadas antes del accidente cerebrovascular.

Características de los estudios: Esta revisión está actualizada hasta mayo 2014. Se incluyeron 26 ensayos con 17 011 participantes: En 24 ensayos se evaluó la disminución de la presión arterial, un ensayo probó el aumento de la presión arterial, y dos ensayos evaluaron qué hacer con los fármacos tomados antes del accidente cerebrovascular. Todos los ensayos se realizaron en hospitales que tratan pacientes con accidente cerebrovascular. No todos los ensayos contribuyeron con información a todos los resultados, y se han utilizado datos que estaban disponibles en las publicaciones.

Resultados clave: No hay evidencia suficiente para afirmar que la reducción de la presión arterial salva vidas o reduce la discapacidad en los pacientes con un accidente cerebrovascular agudo. Reiniciar inmediatamente los medicamentos para reducir la presión arterial que se toman antes del accidente cerebrovascular puede aumentar la discapacidad.

Conclusión: Se necesitan más estudios de investigación para identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la alteración de la presión sanguínea en un accidente cerebrovascular agudo, el período de tiempo en el que el tratamiento puede ser beneficioso, los tipos de accidentes cerebrovasculares que pueden responder favorablemente y el entorno en el que este tratamiento se puede administrar mejor en la práctica habitual.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia suficiente de que la disminución de la presión arterial durante la fase aguda del accidente cerebrovascular mejore el resultado funcional. Es razonable interrumpir los medicamentos para bajar la presión sanguínea hasta que los pacientes estén médica y neurológicamente estables, y tengan un acceso oral o enteral adecuado, después de lo cual los medicamentos se pueden introducir nuevamente. En los pacientes con accidente cerebrovascular agudo, los BCC, los IECA, los ARA, los betabloqueadores y los donantes de ON disminuyen la presión sanguínea, mientras que la fenilefrina probablemente aumenta la presión sanguínea. Se necesitan más ensayos para determinar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento temprano, en particular si es beneficioso reiniciar el tratamiento muy pronto.

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Antecedentes: 

No está claro si la presión sanguínea se debe modificar de manera activa durante la fase aguda de la apoplejía. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1997 y actualizada previamente en 2001 y 2008.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad clínica de la modificación de la presión sanguínea en pacientes con un accidente cerebrovascular agudo, y el efecto de los diferentes fármacos vasoactivos sobre la presión sanguínea en el accidente cerebrovascular agudo.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en febrero 2014), en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, Número 2), MEDLINE (Ovid) (1966 a mayo 2014), EMBASE (Ovid) (1974 a mayo 2014), Science Citation Index (ISI, Web of Science, 1981 a mayo 2014) y el Stroke Trials Registry (búsqueda en mayo 2014).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados de intervenciones cuyo objetivo fue modificar la presión arterial en comparación con un control en participantes en la semana posterior a un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico agudo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión, avaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los autores de la revisión verificaron los datos y resolvieron las discrepancias mediante discusión para alcanzar el consenso. Se obtuvieron datos publicados y no publicados cuando estuvieron disponibles.

Resultados principales: 

Se incluyeron 26 ensayos con 17 011 participantes (8497 participantes se asignaron a tratamiento activo y 8514 participantes recibieron placebo/control). No todos los ensayos contribuyeron a cada resultado. La mayoría de los datos provinieron de ensayos que tuvieron un amplio margen de tiempo para el reclutamiento; cuatro ensayos administraron el tratamiento en un plazo de seis horas y un ensayo en un plazo de ocho horas. En los ensayos se probaron agonistas adrenérgicos alfa-2 (AAA2), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), bloqueadores de los canales de calcio (BCC), donantes de óxido nítrico (ON), diuréticos similares a las tiazidas y reducción de la presión arterial según un objetivo. Un ensayo probó la fenilefrina.

A las 24 horas después de la asignación al azar, los IECA orales redujeron la presión arterial sistólica (PAS, diferencia de medias [DM] -8 mmHg; intervalo de confianza [IC] del 95% -17 a 1) y la presión arterial diastólica (PAD, DM -3 mmHg; IC del 95% -9 a 2), los IECA sublinguales redujeron la PAS (DM -12,00 mm Hg; IC del 95%: -26 a 2) y la PAD (DM -2; IC del 95%: -10 a 6), los ARA orales redujeron la PAS (DM -1 mm Hg; IC del 95%: -3 a 2) y la PAD (DM -1 mm Hg; IC del 95%: -3 a 1), los betabloqueadores orales redujeron la PAS (DM -14 mm Hg; IC del 95%: -27 a -1) y la PAD (DM -1 mm Hg; IC del 95%: -9 a 7); los betabloqueantes intravenosos (iv) redujeron la PAS (DM -5 mmHg; IC del 95%: -18 a 8) y la PAD (-5 mmHg; IC del 95%: -13 a 3), los BCC orales redujeron la PAS (DM -13 mmHg; IC del 95%: -43 a 17) y la PAD (DM -6 mmHg; IC del 95%: -14 a 2), los BCC iv redujeron la PAS (DM -32 mmHg; IC del 95%: -65 a 1) y la PAD (DM -13; IC del 95%: -31 a 6); los donantes de ON redujeron la PAS (DM -12 mmHg; IC del 95%: -19 a -5) y la PAD (DM -3; IC del 95%: -4 a -2), mientras que la fenilefrina no aumentó significativamente la PAS (DM 21 mmHg; IC del 95%: -13 a 55) ni la PAD (DM 1 mmHg; IC del 95%: -15 a 16).

La disminución de la presión arterial no redujo la muerte o la dependencia por la clase de fármaco (OR 0,98; IC del 95%: 0,92 a 1,05), por el tipo de accidente cerebrovascular (OR 0,98; IC del 95%: 0,92 a 1,05) ni por el tiempo de tratamiento (OR 0,98; IC del 95%: 0,92 a 1,05). El tratamiento en las seis horas siguientes al accidente cerebrovascular pareció ser efectivo para reducir la muerte o la dependencia (OR 0,86; IC del 95%: 0,76 a 0,99), pero no la muerte (OR 0,70; IC del 95%: 0,38 a 1,26) al final del ensayo. Aunque la muerte o la dependencia no difirieron entre los pacientes que continuaron el tratamiento antihipertensivo previo al accidente cerebrovascular versus los que lo interrumpieron temporalmente (peor resultado con la continuación del tratamiento, OR 1,06; IC del 95%: 0,91 a 1,24), las puntuaciones de discapacidad al final del ensayo fueron peores en los participantes asignados al azar a continuar el tratamiento (Barthel Index, DM -3,2; IC del 95%: -5,8 a -0,6).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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