Anticoagulantes para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

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Anticoagulantes para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Millones de personas en todo el mundo sufren accidentes cerebrovasculares cada año. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares se producen cuando un coágulo de sangre bloquea un vaso que transporta sangre al cerebro. Sin un suministro de sangre adecuado, el cerebro sufre rápidamente un daño, que puede ser permanente. El daño por un accidente cerebrovascular puede causar debilidad del brazo o la pierna, o dificultades en el lenguaje o la visión. Los accidentes cerebrovasculares a veces son mortales, pero es más frecuente que los supervivientes queden incapacitados para realizar las tareas usuales. Dado que los accidentes cerebrovasculares son frecuentes y causan tal daño, los investigadores tratan de encontrar modos de eliminar el coágulo sanguíneo inmediatamente después de que sucede el accidente cerebrovascular. Una manera de realizarlo es mediante fármacos que reducen la viscosidad sanguínea, denominados "anticoagulantes". Si los anticoagulantes funcionan, los efectos negativos del accidente cerebrovascular se podrían evitar. El problema principal de los anticoagulantes es que pueden causar hemorragia, que a veces puede ser muy grave. Esta revisión sistemática se diseñó para determinar si las personas tratadas con anticoagulantes inmediatamente después del accidente cerebrovascular mejoraron o no, y si tuvieron problemas de hemorragia. En esta revisión sistemática existe mucha información - 23 748 personas con accidente cerebrovascular han participado en los 24 ensayos aleatorios incluidos para responder esta pregunta. Las personas tratadas con anticoagulantes tuvieron menos probabilidad de desarrollar coágulos sanguíneos en las piernas y en los pulmones después del accidente cerebrovascular, pero estos beneficios se vieron contrarrestados por un aumento del riesgo de hemorragia. Se necesita más investigación para determinar si existe alguna manera de seleccionar a las personas con accidente cerebrovascular que se beneficiarán de los anticoagulantes sin padecer complicaciones hemorrágicas. Esta revisión no aportó pruebas de que el uso temprano de anticoagulantes beneficie a las personas con accidentes cerebrovasculares causados por coágulos sanguíneos. Los anticoagulantes no redujeron la discapacidad y causaron más hemorragia.

Conclusiones de los autores: 

Desde la última versión de la revisión, ninguno de los dos nuevos estudios relevantes ha proporcionado información adicional para modificar las conclusiones. En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el tratamiento anticoagulante inmediato no está asociado a un beneficio neto a corto o largo plazo. El tratamiento con anticoagulantes redujo el accidente cerebrovascular recurrente, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, pero aumentó el riesgo de hemorragia. Los datos no apoyan el uso rutinario de ningún anticoagulante actualmente disponible en la atención de pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo.

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Antecedentes: 

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos se producen por coágulos sanguíneos que obstruyen una arteria del cerebro. La prevención de la formación de coágulos con anticoagulantes podría mejorar el resultado si los riesgos de hemorragia fuesen bajos. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1995 y actualizada en 2004.

Objetivos: 

Evaluar el efecto del tratamiento anticoagulante versus control, en el tratamiento temprano (menos de 14 días) de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda 2 de octubre de 2007), y en dos registros de ensayos clínicos de Internet para los estudios en curso relevantes (última búsqueda en octubre de 2007).

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que compararon el tratamiento anticoagulante temprano (iniciado durante las dos semanas del inicio del accidente cerebrovascular) con los controles en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo presunto o confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 24 ensayos con 23 748 participantes. La calidad de los ensayos varió de manera considerable. Los anticoagulantes probados fueron la heparina estándar no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular, los heparinoides, los anticoagulantes orales y los inhibidores de trombina. En base a 11 ensayos (22 776 pacientes), no se encontraron pruebas de que el tratamiento anticoagulante redujera los odds de muerte por todas las causas (odds ratio [OR] 1,05; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,12) al final del seguimiento. De forma similar, en base a ocho ensayos (22 125 participantes), no se encontraron pruebas de que los anticoagulantes redujeran los odds de muerte o dependencia al final del seguimiento (OR 0,99; IC del 95%: 0,93 a 1,04). Aunque el tratamiento anticoagulante se asoció con menos accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes (OR 0,76; IC del 95%: 0,65 a 0,88), su uso también se asoció a un aumento de hemorragias intracraneales sintomáticas (OR 2,55; IC del 95%: 1,95 a 3,33). Del mismo modo, los anticoagulantes redujeron la frecuencia de émbolo pulmonar (OR 0,60; IC del 95%: 0,44 a 0,81), pero este beneficio se vio contrarrestado por un aumento de hemorragias extracraneales (OR 2,99; IC del 95%: 2,24 a 3,99).

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