Problématique de la revue
Nous avons examiné les données probantes de l'efficacité de différentes méthodes de prise en charge d’une accumulation de liquide autour des poumons chez les personnes dont le cancer en est la cause.
Contexte
L'épanchement pleural malin (EPM) est une affection qui touche les personnes atteintes d'un cancer de la paroi du poumon. Cela peut provoquer une accumulation de liquide dans l'espace entre l'extérieur des poumons et la cage thoracique (cavité pleurale), ce qui entraîne souvent un essoufflement. Les options thérapeutiques se concentrent sur le contrôle des symptômes. Il s'agit notamment de l'élimination du liquide à l'aide d'un drain thoracique temporaire, d'un examen de la cavité pleurale par caméra (thoracoscopie) ou d'un drain thoracique semi-permanent inséré sous la peau (cathéter pleural à demeure). L'introduction d'un produit chimique dans la cavité pleurale peut également être utilisée pour empêcher le retour du liquide (pleurodèse). Nous voulions savoir quelle était la méthode la plus efficace pour prévenir la ré-accumulation de liquide (échec de la pleurodèse) et quelle était la meilleure en termes d'effets secondaires (y compris la douleur et la fièvre) et d'autres critères de jugement importants tels que l'essoufflement et la qualité de vie.
Caractéristique des études
Nous avons recueilli et analysé des études pertinentes pour répondre à cette question. Nous étions intéressés par une recherche de haute qualité, nous n'avons donc recherché que des essais contrôlés randomisés (dans lesquels les participants sont répartis au hasard entre les traitements testés). Nous avons analysé la plupart des données en utilisant la « méta-analyse en réseau », qui permet de comparer un grand nombre d'interventions différentes en une seule analyse. Cette analyse classe les interventions en fonction de leur efficacité.
Niveau de confiance des données probantes
Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes issues des études en utilisant quatre niveaux : très faible, faible, modéré ou élevé. Des données probantes d’un niveau de confiance très faible signifient que nous sommes très incertains des résultats. Des données probantes d’un niveau de confiance élevé signifient que nous sommes très confiants dans les résultats. La plupart des études étaient de mauvaise qualité et les études individuelles étaient très différentes les unes des autres. Il a donc été difficile de parvenir à des conclusions définitives.
Principaux résultats
Lors de nos recherches en juin 2019, nous avons trouvé 80 études (18 nouvelles) impliquant 5507 participants (2079 nouveaux).
Dans la méta-analyse en réseau, nous avons constaté que le fait de délivrer du talc par un drain thoracique après avoir drainé le liquide (talc en suspension) entraînait moins d'échecs de pleurodèse que d'autres méthodes couramment utilisées, comme les médicaments doxycycline ou bléomycine délivrés par un drain thoracique (données probantes d’un niveau de confiance faible). L'utilisation d'une procédure de thoracoscopie pour retirer le liquide et souffler le talc dans la poitrine (instillation de talc par thoracoscopie) est probablement aussi efficace que le talc en suspension (données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Des données probantes d’un niveau de confiance faible indiquant que le risque d'avoir de la fièvre est similaire d'un traitement à l'autre. Il pourrait y avoir peu de différence entre les traitements en ce qui concerne les risques de douleur (données probantes d’un niveau de confiance faible pour la bléomycine, les cathéters pleuraux à demeure et la doxycycline ; données probantes d’un niveau de confiance très faible pour l’instillation de talc par thoracoscopie).
L'utilisation d'un cathéter pleural à demeure, qui permet un drainage intermittent du liquide au domicile, peut soulager l'essoufflement autant qu'une procédure au talc en suspension (données probantes d’un niveau de confiance faible).
Il pourrait y avoir peu de différence dans le risque de décès entre les traitements par rapport au talc en suspension (données probantes d’un niveau de confiance faible pour la bléomycine et le cathéter pleural à demeure sans drainage quotidien ; données probantes d’un niveau de confiance très faible pour l’instillation de talc par thoracoscopie et la doxycycline).
Le risque de devoir recourir à une autre procédure invasive pour retirer du liquide était plus faible après pose d’un cathéter pleural à demeure qu'après une pleurodèse au talc en suspension (données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Conclusions
Les données probantes disponibles montrent que l’instillation de talc par thoracoscopie et le talc en suspension sont des moyens efficaces de prise en charge des épanchements pleuraux malins, avec un taux d'échec de la pleurodèse inférieur à celui d'un certain nombre d'autres méthodes couramment utilisées. Toutefois, il est également important de tenir compte de l'expérience mondiale de ces agents et de la connaissance de leur sécurité et de leurs effets secondaires lors du choix de la méthode de pleurodèse la plus appropriée.
Les cathéters pleuraux à demeure sont moins susceptibles d'empêcher le liquide pleural de s'accumuler à nouveau que le talc en suspension, mais ils pourraient être aussi efficaces pour aider à l'essoufflement. Les personnes qui ont un cathéter pleural à demeure sont moins susceptibles d'avoir besoin d'une autre procédure invasive à l'avenir pour gérer l'épanchement pleural.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner des groupes de patients particuliers et étudier plus en détail des critères de jugements tels que l'essoufflement et la qualité de vie. Idéalement, une meilleure compréhension des effets néfastes potentiels des traitements du point de vue des patients serait également bénéfique.
D'après les données disponibles, l’instillation de talc par thoracoscopie et le talc en suspension sont des méthodes efficaces pour réaliser une pleurodèse, avec un taux d'échec plus faible qu'un certain nombre d'autres interventions couramment utilisées.
Les cathéters pleuraux à demeure offrent une approche alternative ; bien qu'associés à des taux de pleurodèse définitive inférieurs, un contrôle comparable de l'essoufflement peut probablement être obtenu, avec un risque moindre de nécessiter une intervention pleurale invasive répétée.
La disponibilité locale, l'expérience globale des agents et les événements indésirables (qui pourraient ne pas être identifiés dans les essais randomisés) et la préférence des patients doivent être prises en compte lors de la sélection d'une intervention.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour délimiter les rôles des différents traitements en fonction des caractéristiques des patients, comme la présence d'un poumon comprimé. Une plus grande attention aux critères de jugement centrés sur le patient, y compris l'essoufflement, la qualité de vie et la préférence du patient, est essentielle pour éclairer la prise de décision clinique. Une attention rigoureuse pour minimiser le risque de biais et standardiser la mesure des critères de jugement est essentiel pour la conception de futurs essais.
L'épanchement pleural malin (EPM) est un problème courant chez les personnes atteintes de cancer et est généralement associé à un essoufflement considérable. Plusieurs options de traitement sont disponibles pour prendre en charge l'accumulation incontrôlée de liquide pleural, notamment l'administration d'un agent de pleurodèse (via un tube thoracique ou une thoracoscopie) ou la mise en place d'un cathéter pleural à demeure. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée dans l’Issue 5, 2016, qui a remplacé l'original, publié en 2004.
Déterminer la stratégie de prise en charge optimale des adultes présentant un épanchement pleural malin en termes de succès de la pleurodèse et quantifier les différences de critère de jugement rapportés par les patients et d'effets indésirables entre les interventions.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) et dans trois autres bases de données jusqu'en juin 2019. Nous avons examiné les références bibliographiques d'autres publications pertinentes et effectué des recherches dans les registres d’essais cliniques.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés d'interventions intrapleurales pour les adultes présentant un EPM symptomatique, comparant les types de sclérosants, le mode d'administration et l'utilisation de cathéters pleuraux à demeure.
Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment des données sur la conception de l'étude, les caractéristiques, les mesures de critères de jugement, les modificateurs d'effets potentiels et le risque de biais.
Le critère de jugement principal était le taux d'échec de la pleurodèse. Les critères de jugement secondaires étaient les événements indésirables, le contrôle de l'essoufflement rapporté par le patient, la qualité de vie, le coût, la mortalité, la survie, la durée d'hospitalisation et l'acceptabilité par le patient.
Nous avons effectué des méta-analyses en réseau des données des critères de jugement principaux et des critères de jugement secondaires avec suffisamment de données. Nous avons également effectué des méta-analyses par paires de données de comparaison directe. Si nous avons estimé que les interventions ne pouvaient pas être randomisées conjointement, ou si nous avons trouvé des données disponibles insuffisantes, nous avons rapporté les résultats par synthèse narrative. Pour le critère de jugement principal, nous avons effectué des analyses de sensibilité afin d'explorer les causes potentielles d'hétérogénéité et d'évaluer les agents de pleurodèse administrés par un tube thoracique uniquement.
Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant le système GRADE.
Nous avons identifié 80 essais randomisés (18 nouveaux), dont 5507 participants. Nous avons constaté que toutes les études, sauf trois, présentaient un risque élevé ou peu clair de biais pour au moins un domaine. En raison de la nature des interventions, la plupart des études n'ont pas été réalisées à l'aveugle.
Taux d'échec de la pleurodèse
Nous avons inclus 55 études de 21 interventions dans la méta-analyse en réseau principale. Nous avons estimé le rang de l'efficacité de chaque intervention. Le talc en suspension (classé 6, intervalle de crédibilité (ICr) à 95% 3 à 10) est un agent de pleurodèse efficace (données probantes de qualité modérée par rapport au placebo) et pourrait entraîner moins d'échecs de pleurodèse que la bléomycine et la doxycycline (bléomycine par rapport au talc en suspension : rapport des cotes (RC) 2,24, ICr à 95 % 1,10 à 4,68 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; classé 11, ICr à 95 % 7 à 15 ; doxycycline par rapport au talc en suspension : RC 2,51, ICr à 95 % 0,81 à 8,40 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; classé 12, ICr à 95 % 5 à 18).
Il y a peu de données probantes indiquant une différence entre le taux d'échec de la pleurodèse au talc par thoracoscopie et du talc en suspension (RC 0,50, ICr à 95 % 0,21 à 1,02 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les données probantes concernant les différences ont été encore réduites en limitant l'analyse aux études à faible risque de biais (défini comme un maximum d'un domaine à haut risque dans l'évaluation du risque de biais) (échec de pleurodèse au talc par thoracoscopie par rapport au talc en suspension : RC 0,78, ICr à 95 % 0,16 à 2,08).
Les cathéters pleuraux à demeure sans drainage quotidien sont probablement moins efficaces pour obtenir une pleurodèse définitive (arrêt du drainage du liquide pleural facilitant l'élimination des cathéters pleuraux à demeure) que le talc en suspension (RC 7,60, ICr à 95 % 2,96 à 20,47 ; rang = 18/21, ICr à 95 % 13 à 21 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Le drainage quotidien des cathéters pleuraux à demeure ou l'instillation de talc en suspension par les cathéters pleuraux à demeure sont susceptibles de réduire les taux d'échec de la pleurodèse.
Effets indésirables
Les effets indésirables ont été signalés de manière irrégulière. Nous avons effectué des méta-analyses en réseau sur le risque de fièvre et de douleur liées à l’intervention.
Les données probantes concernant le risque de développer de la fièvre sont d’un niveau de confiance faible, mais elles suggèrent qu'il pourrait y avoir peu de différence entre les interventions par rapport au talc en suspension (instillation de talc par thoracoscopie : RC 0,89, ICr à 95 % 0,11 à 6,67 ; bléomycine : RC 2,33, ICr à 95 % 0,45 à 12,50 ; cathéters pleuraux à demeure : RC 0,41, ICr à 95 % 0,00 à 50,00 ; doxycycline : RC 0,85, ICr à 95 % 0,05 à 14,29).
Des données probantes suggèrent également qu'il pourrait y avoir peu de différence entre les interventions en ce qui concerne le risque de développer une douleur liée à l’intervention, par rapport au talc en suspension (instillation de talc par thoracoscopie : RC 1,26, ICr à 95 % 0,45 à 6,04 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible ; bléomycine : RC 2,85, ICr à 95 % 0,78 à 11,53 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; cathéters pleuraux à demeure : RC 1,30, ICr à 95 % 0,29 à 5,87 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; doxycycline : RC 3,35, ICr à 95 % 0,64 à 19,72 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Contrôle de l'essoufflement déclaré par le patient
La méta-analyse par paire suggère qu'il n'y a probablement pas de différence dans le contrôle de l'essoufflement, par rapport au talc en suspension, de l’instillation de talc par thoracoscopie (différence moyenne (DM) 4,00 mm, IC à 95 % -6,26 à 14,26) sur une échelle visuelle analogique de 100 mm pour l'essoufflement ; études = 1 ; participants = 184 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et des cathéters pleuraux à demeure sans drainage quotidien (DM -6,12 mm, IC à 95 % -16,32 à 4,08 ; études = 2 ; participants = 160 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Mortalité globale
Il pourrait y avoir peu de différence entre les interventions par rapport au talc en suspension (bléomycine et cathéter pleural à demeure sans drainage quotidien ; données probantes d’un niveau de confiance faible) mais les données probantes sont incertaines pour l’instillation de talc par thoracoscopie et la doxycycline.
Acceptabilité par le patient
Une méta-analyse par paire a démontré que les cathéters pleuraux à demeure entraînent probablement une réduction du risque de nécessiter une intervention pleurale invasive répétée (RC 0,25, ICr à 95 % 0,13 à 0,48 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) par rapport au talc en suspension. Il y a probablement peu de différence dans le risque de répétition d'une intervention pleurale invasive avec l’instillation de talc par thoracoscopie par rapport au talc en suspension (RC 0,96, IC à 95 % 0,59 à 1,56 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Post-édition effectuée par Robin Guelimi et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr