คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลของวิธีการต่างๆ ในการจัดการการสะสมของของเหลวรอบปอดในผู้ที่สาเหตุนี้เกิดจากมะเร็ง
ความเป็นมา
Malignant pleural effusion (MPE) เป็นภาวะที่เกิดในผู้ที่เป็นมะเร็งเยื่อบุปอด ซึ่งอาจทำให้ของเกิดเหลวสะสมในช่องว่างระหว่างด้านนอกของปอดและซี่โครง (ช่องเยื่อหุ้มปอด) ซึ่งมักส่งผลให้หายใจไม่ออก ตัวเลือกการรักษาเน้นที่การควบคุมอาการ ซึ่งรวมถึงการกำจัดของเหลวโดยใช้ท่อระบายน้ำทรวงอกชั่วคราว การตรวจด้วยกล้องส่องช่องเยื่อหุ้มปอด (thoracoscopy) หรือท่อระบายน้ำหน้าอกกึ่งถาวรที่เจาะใต้ผิวหนัง (สายสวนเยื่อหุ้มปอดที่อยู่ภายใน) การนำสารเคมีใส่เข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดยังสามารถใช้เพื่อป้องกันไม่ให้ของเหลวกลับมา (pleurodesis) เราต้องการทราบว่าวิธีใดมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันการสะสมของของเหลวซ้ำ (ความล้มเหลวของ pleurodesis) และวิธีใดดีที่สุดในแง่ของผลข้างเคียง (รวมถึงความเจ็บปวดและมีไข้) และผลลัพธ์ที่สำคัญอื่นๆ เช่น การหายใจไม่ออกและคุณภาพชีวิต
ลักษณะของการศึกษา
เราทำการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเพื่อตอบข้อสงสัย เรามีความสนใจในการวิจัยคุณภาพสูง ดังนั้นจึงค้นหาเฉพาะการศึกษาทดลองที่มีกลุ่มควบคุมแบบสุ่ม เราวิเคราะห์ข้อมูลส่วนใหญ่โดยใช้ 'การวิเคราะห์เมตาของเครือข่าย' ซึ่งช่วยให้เปรียบเทียบวิธีการต่างๆ มากมายในการวิเคราะห์ครั้งเดียว การวิเคราะห์นี้จัดลำดับของวิธีการที่ใช้ (interventions) ตามประสิทธิภาพ
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราให้คะแนนความเชื่อมั่นของหลักฐานจากการศึกษาเป็น 4 ระดับ ดังนี้ คือ ต่ำมาก ต่ำ ปานกลาง หรือสูง หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก หมายความว่า เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์ หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง หมายความว่า เราเชื่อมั่นในผลลัพธ์อย่างมาก การศึกษาจำนวนมากมีคุณภาพต่ำและการศึกษาแต่ละเรื่องมีความแตกต่างกันค่อนข้างมาก ซึ่งทำให้ยากต่อการหาข้อสรุปที่แน่ชัด
ผลลัพธ์สำคัญ
จากการค้นหาของเราในเดือนมิถุนายน 2019 เราพบการศึกษา 80 ฉบับ (การศึกษาใหม่ 18 ฉบับ) ที่มีผู้เข้าร่วม 5507 คน (ผู้เข้าร่วมใหม่ 2079 คน)
ในการ network meta-analysis เราพบว่าการให้แป้งทางท่อระบายใส่ที่หน้าอกหลังจากระบายของเหลวออก (talc slurry) ส่งผลให้ pleurodesis ล้มเหลวน้อยกว่าวิธีอื่นๆ ที่ใช้กันทั่วไป เช่น ยาด็อกซีไซคลินหรือบลีโอมัยซินทางท่ออก (ความเชื่อมั่นต่ำ) การใช้วิธีการส่องกล้องที่ทรวงอกเพื่อเอาของเหลวออกและเป่าแป้งไปในช่องอก ((talc poudrage) มีแนวโน้มที่จะมีประสิทธิภาพเท่ากับ talc slurry (ความเชื่อมั่นปานกลาง)
เรามีความเชื่อมั่นในระดับต่ำว่าความเสี่ยงของการมีไข้จะใกล้เคียงกันระหว่างการรักษา อาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยระหว่างการรักษาที่มีโอกาสเกิดอาการปวด (ความเชื่อมั่นต่ำสำหรับบลีโอมัยซิน, ไอพีซี และด็อกซีไซคลิน ความเชื่อมั่นต่ำมากสำหรับ talc poudrage)
การใช้ IPC ซึ่งช่วยให้ระบายของเหลวที่บ้านเป็นระยะๆ อาจบรรเทาอาการหอบได้มากเท่ากับขั้นตอนการใช้ talc slurry (ความเชื่อมั่นต่ำ)
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างวิธีการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับ talc slurry (ความเชื่อมั่นต่ำสำหรับ bleomycin และ IPC ที่ไม่มีการระบายน้ำทุกวัน); ความเชื่อมั่นต่ำมากสำหรับ talc poudrage และด็อกซีไซคลิน
โอกาสที่จะต้องใช้ขั้นตอนการบุกรุกอื่นเพื่อเอาของเหลวออกหลังจากใช้ IPC ต่ำกว่าหลังจากทำ talc slurry pleurodesis (ความเชื่อมั่นปานกลาง)
บทสรุป
หลักฐานที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่า talc poudrage และ talc slurry เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการจัดการ MPE โดยมีอัตราความล้มเหลวของpleurodesis ต่ำกว่าวิธีอื่นๆ ที่ใช้กันทั่วไป อย่างไรก็ตาม การพิจารณาประสบการณ์ทั่วไปของสารเหล่านี้และความรู้เกี่ยวกับความปลอดภัยและผลข้างเคียงก็เป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน ในการเลือกวิธีการทำ pleurodesis ที่เหมาะสมที่สุด
IPCs มีโอกาสน้อยที่จะป้องกันไม่ให้ของเหลวในเยื่อหุ้มปอดสะสมซ้ำเมื่อเทียบกับ talc slurry แต่อาจช่วยการหายใจไม่ออกได้ดี ผู้ที่มี IPC มักจะไม่ต้องการขั้นตอนหรือวิธีการบุกรุก (invasive procedure) อื่นในอนาคตเพื่อจัดการกับน้ำในเยื่อหุ้มปอด
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อดูกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะและสำรวจผลลัพธ์ เช่น การหายใจไม่ออกและคุณภาพชีวิตโดยละเอียดยิ่งขึ้น ความเข้าใจที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้นเกี่ยวกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาจากมุมมองของผู้ป่วยก็จะเป็นประโยชน์เช่นกัน
จากหลักฐานที่มีอยู่ talc poudrage และ talc slurry เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการทำ pleurodesis สำเร็จ โดยมีอัตราความล้มเหลวต่ำกว่าวิธีการอื่นๆ ที่ใช้กันทั่วไป
IPCs เป็นแนวทางทางเลือก; ในขณะที่สัมพันธ์กับอัตราการสำเร็จของ pleudodesis ที่ด้อยกว่า การควบคุมการหายใจไม่ออก ได้ผลพอๆกัน โดยมีความเสี่ยงที่จะต้องมีการแทรกแซงเยื่อหุ้มปอดแบบลุกลามซ้ำๆต่ำกว่า
ความพร้อมใช้งานในท้องถิ่น ประสบการณ์ทั่วไปของการใช้สารต่างๆและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ซึ่งอาจไม่พบในการทดลองแบบสุ่ม) และความชอบของผู้ป่วยควรต้องได้รับการคำนึงถึงเมื่อเลือกวิธีทำให้ผู้ป่วย
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่ออธิบายบทบาทของการรักษาที่แตกต่างกันตามลักษณะเฉพาะของผู้ป่วย เช่น การมีปอดที่มีการปิดกั้นอบู่ การให้ความสนใจมากขึ้นกับผลลัพธ์ที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ซึ่งรวมถึงอาการหายใจลำบาก คุณภาพชีวิต และความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญในการตัดสินใจทางคลินิก การพิจารณาอย่างรอบคอบเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดอคติและการวัดผลลัพธ์ที่เป็นมาตรฐานเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการออกแบบการทดลองในอนาคต
Malignant pleural effusion (MPE) เป็นปัญหาที่พบบ่อยสำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งและมักเกี่ยวข้องกับการหายใจไม่ออก มีตัวเลือกการรักษาจำนวนหนึ่งเพื่อจัดการการสะสมของของเหลวในเยื่อหุ้มปอดที่ไม่สามารถควบคุมได้ ซึ่งรวมถึงการให้สารทำให้เยื่อหุ้มปอดเกิดการอักเสบและติดกันเพื่อลดการสะสมของของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleurodesis ) (ผ่านทางท่อหน้าอกหรือส่องกล้องผ่านทรวงอก) หรือการจัดวางสายสวนเยื่อหุ้มปอด (IPC) นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ในฉบับที่ 5 ปี 2016 ซึ่งแทนที่การทบทวนเดิมที่เผยแพร่ในปี 2004
เพื่อตรวจสอบกลยุทธ์การจัดการที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ใหญ่ที่มีน้ำในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดจากมะเร็งในแง่ของความสำเร็จของการทำ pleurodesis และเพื่อหาปริมาณความแตกต่างในผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานและผลกระทบระหว่างสิ่งแทรกแซง
เราสืบค้น CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) และฐานข้อมูลอื่นๆ อีก 3 แห่งจนถึงเดือนมิถุนายน 2019 เราคัดกรองรายการอ้างอิงจากสิ่งพิมพ์ที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ และค้นหาทะเบียนการทดลอง
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับวิธีการที่ใช้ในการจัดการน้ำในเยื่อหุ้มปอดสำหรับผู้ใหญ่ที่มีอาการจาก MPE โดยเปรียบเทียบประเภทของสารที่ใช้เป็น sclerosant วิธีการบริหารยา (mode of administration) และการใช้ IPC
ผู้ทบทวน 2 คนดึงข้อมูลอย่างอิสระต่ออกัน โดยดึงข้อมูลเกี่ยวกับการออกแบบการศึกษา ลักษณะเฉพาะ การวัดผลลัพธ์ ตัวดัดแปลงผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น และความเสี่ยงของอคติ
ผลลัพธ์หลักคืออัตราความล้มเหลวของการทำ pleurodesis ผลลัพธ์รอง ได้แก่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การควบคุมอาการหายใจไม่ออกซึ่งรายงานโดยผู้ป่วย คุณภาพชีวิต ค่าใช้จ่าย การเสียชีวิต การรอดชีวิต ระยะเวลาการพักรักษาตัวผู้ป่วยใน และการยอมรับของผู้ป่วย
เราทำการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายของข้อมูลผลลัพธ์หลักและผลลัพธ์รองเมื่อมีข้อมูลที่เพียงพอ เรายังทำการวิเคราะห์แบบ pair-wise meta-analyses ของข้อมูลการเปรียบเทียบโดยตรง หากเราพบว่าวิธีการที่ใช้ (interventions) ไม่สามารถสุ่มร่วมกันได้ หรือเราพบว่ามีข้อมูลไม่เพียงพอ เราจะรายงานผลลัพธ์โดยวิธีการสังเคราะห์แบบพรรณนา สำหรับผลลัพธ์หลัก เราทำการวิเคราะห์ความไวเพื่อสำรวจสาเหตุที่เป็นไปได้ของความหลากหลายและเพื่อประเมินสารที่ใช้ทำให้เยื่อหุ้มปอดอักเสบที่ฉีดผ่านท่ออกเท่านั้น
เราประเมินความแน่นอนของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เราพบการทดลองแบบสุ่ม 80 ฉบับ (การศึกษาใหม่ 18 ฉบับ) มีผู้เข้าร่วม 5507 คน เราพบทั้งหมดยกเว้นการศึกษา 3 ฉบับที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติสูงหรือไม่ชัดเจนอย่างน้อยหนึ่งโดเมน เนื่องจากธรรมชาติของวิธีการที่ใช้ (interventions) การศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้ปิดบังกลุ่มการศึกษา
อัตราความล้มเหลวของ Pleurodesis
เรารวมการศึกษา 55 ฉบับ ที่มีวิธีการที่ใช้ 21 แบบ ในการวิเคราะห์ primary network meta-analysis เราประเมินอันดับของประสิทธิผลของวิธีการที่ใช้แต่ละอย่าง Talc slurry (อันดับที่ 6 ช่วงที่น่าเชื่อถือ 95% (Cr-I) 3 ถึง 10) เป็นสารช่วยเยื่อหุ้มปอดที่มีประสิทธิผล (ความเชื่อมั่นปานกลางเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก) และอาจส่งผลให้เยื่อหุ้มปอดล้มเหลวน้อยกว่าบลีโอมัยซินและด็อกซีไซคลิน (บลีโอมัยซินเทียบกับ Talc slurry: อัตราต่อรอง(OR) 2.24, 95% Cr-I 1.10 ถึง 4.68; ความเชื่อมั่นต่ำ; อันดับ 11, 95% Cr-I 7 ถึง 15; doxycycline เทียบกับ talc slurry: OR 2.51, 95% Cr-I 0.81 ถึง 8.40; ความเชื่อมั่นต่ำ; อันดับที่ 12, 95% Cr-I 5 ถึง 18)
มีหลักฐานเพียงเล็กน้อยที่แสดงให้เห็นความแตกต่างระหว่างอัตราความล้มเหลวของเยื่อหุ้มปอดอักเสบจาก talc poudrage และ talc slurry (OR 0.50, 95% Cr-I 0.21 ถึง 1.02; ความเชื่อมั่นปานกลาง) หลักฐานสำหรับความแตกต่างใดๆ ลดลงอีกเมื่อจำกัดการวิเคราะห์เฉพาะการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการเกิดอคติต่ำ (กำหนดเป็นโดเมนที่มีความเสี่ยงสูงสูงสุด 1 รายการในความเสี่ยงของการประเมินอคติ) (ความล้มเหลวของ pleurodesis เทียบระหว่าง การส่องกล้องที่ทรวงอกเพื่อเอาของเหลวออกและเป่าแป้งไปในช่องอก (talc poudrage) และ talc slurry (การให้แป้งทางท่อระบายใส่ที่หน้าอกหลังจากระบายของเหลวออก) : OR 0.78, 95% Cr-I 0.16 ถึง 2.08)
IPC ที่ไม่มีการระบายน้ำทุกวันอาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการทำให้เกิด pleurodesis (การหยุดการระบายน้ำของเยื่อหุ้มปอดเพื่อทำให้เอาสาย IPC ออกได้) เทียนกับ talc slurry (OR 7.60, 95% Cr-I 2.96 ถึง 20.47; อันดับ = 18/21, 95% Cr-I 13 ถึง 21 ความเชื่อมั่นปานกลาง) การระบายน้ำ IPC ทุกวันหรือการใส่ talc slurryเ ผ่าน IPC มีแนวโน้มที่จะลดอัตราความล้มเหลวของ pleurodesis
ผลข้างเคียง
มีรายงานผลข้างเคียงที่ไม่สอดคล้องกัน เราทำการวิเคราะห์ network meta-analyses สำหรับความเสี่ยงของการมีไข้และปวดที่เกี่ยวข้องกับหัตถการ
หลักฐานความเสี่ยงต่อการเป็นไข้มีความเชื่อมั่นต่ำ แต่อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างวิธีการที่ใช้ที่สัมพันธ์กับ talc slurry (talc poudrage: OR 0.89, 95% Cr-I 0.11 ถึง 6.67; Bleomycin: OR 2.33, 95% Cr-I 0.45 ถึง 12.50; IPC: OR 0.41, 95% Cr-I 0.00 ถึง 50.00; Doxyxycline: OR 0.85, 95% Cr-I 0.05 ถึง 14.29)
หลักฐานยังชี้ให้เห็นว่าอาจมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างวิธีการที่ใช้ในเรื่องความเสี่ยงของการเกิดความเจ็บปวดที่เกี่ยวข้องกับวิธีทำเมื่อเทียบกับ talc slurry (talc poudrage: OR 1.26, 95% Cr-I 0.45 ถึง 6.04; ความเชื่อมั่นต่ำมาก Bleomycin: OR 2.85, 95% Cr-I 0.78 ถึง 11.53; ความเชื่อมั่นต่ำ IPC: OR 1.30, 95% Cr-I 0.29 ถึง 5.87; ความเชื่อมั่นต่ำ Doxycycline: OR 3.35, 95% Cr-I 0.64 ถึง 19.72; ความเชื่อมั่นต่ำ)
การควบคุมการหายใจไม่ออกที่รายงานโดยผู้ป่วย
การวิเคราะห์ pair-wise meta-analysis ชี้ว่าไม่น่าจะมีความแตกต่างในการควบคุมการหายใจไม่ออก เมื่อเทียบกับ talc slurry ของ talc poudrage (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) 4.00 มม., 95% CI –6.26 ถึง 14.26) ในระดับอะนาล็อกที่มองเห็นได้ 100 มม. สำหรับการหายใจลำบาก การศึกษา = 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม = 184 คน ความเชื่อมั่นปานกลาง) และ IPC โดยไม่มีการระบายน้ำทุกวัน (MD –6.12 มม., 95% CI –16.32 ถึง 4.08; การศึกษา = 2 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม = 160 คน; ความเชื่อมั่นต่ำ)
การเสียชีวิตโดยรวม
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างวิธีการที่ใช้เมื่อเปรียบเทียบกับ talc slurry (bleomycin และ IPC ที่ไม่มีการระบายน้ำทุกวัน; ความเชื่อมั่นต่ำ) แต่หลักฐานไม่ชัดเจนสำหรับ talc poudrage และด็อกซีไซคลิน
การยอมรับของผู้ป่วย
การวิเคราะห์ pair-wise meta-analysis แสดงให้เห็นว่า IPC อาจส่งผลให้ลดความเสี่ยงในการต้องมีการแทรกแซงเยื่อหุ้มปอดแบบลุกลามซ้ำ (OR 0.25, 95% Cr-I 0.13 ถึง 0.48; ความเชื่อมั่นปานกลาง) เทียบกับalc slurry มีโอกาสแตกต่างกันเล็กน้อยในความเสี่ยงของการแทรกแซงเยื่อหุ้มปอดแบบลุกลามซ้ำ ด้วย talc poudrage เทียบกับ talc slurry (OR 0.96, 95% CI 0.59 ถึง 1.56; ความเชื่อมั่นปานกลาง)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 25 ธันวาคม 2022