Le positionnement face vers le sol pour améliorer les résultats après chirurgie des trous maculaires

L'œil est responsable de la mise au point optique et de la transformation des stimuli lumineux en influx nerveux qui sont traités dans le cerveau pour la perception visuelle. L'arrière de l'œil est tapissé par la rétine, elle-même constituée de cellules nerveuses superposées, et rempli d'un gel clair, connu sous le nom de corps vitré. La macula est la zone centrale de la rétine responsable de la perception des détails fins et de la vision des couleurs. Les troubles de la macula entraînent généralement une déficience visuelle importante..

Le trou maculaire idiopathique, une maladie liée à l'âge, est une importante cause de perte de vision. Cette pathologie affecte au moins deux personnes âgées de plus de 40 ans sur 1 000. On considère que le développement des trous maculaires résulte de la traction exercée par le corps vitré qui cause la séparation des bords du trou des cellules épithéliales pigmentaires sous-jacentes. Les trous maculaires sont gérés classiquement par l'ablation chirurgicale du corps vitré destinée à soulager les forces de traction. L'injection de gaz (tamponnade au gaz intraoculaire) dans la cavité vitréenne est réalisée dans le but de favoriser la fermeture du trou.

Après chirurgie du trou maculaire, un positionnement face vers le sol peut être conseillé pendant une période pouvant aller jusqu'à deux semaines, dans le but d'améliorer les chances de succès par le maintien en contact du ménisque de gaz avec la macula. Cependant, le bénéfice du positionnement face vers le sol n'est pas prouvé ; il est par ailleurs inconfortable et associé à des effets indésirables, dont la lésion du nerf cubital.

Nous avons effectué une revue systématique des critères de jugement pour les personnes atteintes de trous maculaires idiopathiques ayant respecté un positionnement postopératoire face vers le sol. Nous avons trouvé trois essais contrôlés randomisés (ECR). Deux des trois essais suggèrent un bénéfice pour les trous de plus de 400 microns de diamètre. Aucun n'a constaté de bénéfice pour les trous plus petits.

Conclusions des auteurs : 

Il n'y a pas à ce jour suffisamment de preuves pour pouvoir tirer des conclusions définitives quant à l'impact du positionnement postopératoireface vers le sol sur le résultat de la chirurgie du trou maculaire. Sur trois ECR, deux suggèrent un bénéfice pour les plus grands trous, mais aucun n'a fourni de preuve quant à un bénéfice pour les trous plus petits..

Des ECR adoptant le CONSORT et des études observationnelles bien conçues, non randomisées et à grande échelle sont nécessaires pour déterminer avec certitude la valeur de cette intervention.

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Contexte : 

Les trous maculaires causent une perte significative de la vision centrale. Dans le but d'améliorer les résultats de la chirurgie, un positionnement face vers le sol peut être conseillé sur une durée variable.

Objectifs : 

Évaluer les preuves de l'impact du positionnement postopératoire face vers le sol sur les résultats de la chirurgie du trou maculaire.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'ophtalmologie) (The Cochrane Library 2011, numéro 8), MEDLINE (de janvier 1950 à août 2011), EMBASE (de janvier 1980 à août 2011), l'International Standard Randomised Controlled Trial Number Register (registre ISRCTN) (http://www.controlled-trials.com), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (http://www.who.int/ictrp/search/en) et ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov). Aucune restriction concernant la langue ou la date n'a été appliquée aux recherches électroniques d'essais. Les dernières recherches dans les bases de données électroniques ont été effectuées le 29 août 2011.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) dans lesquels le positionnement postopératoire face vers le sol était comparé au non positionnement face vers le sol après chirurgie des trous maculaires.

Recueil et analyse des données : 

Les données ont été recueillies et analysées par deux auteurs de façon indépendante.

Résultats principaux : 

Trois ECR ont été identifiés, A, B et C, dont un n'avait pas été publié. Nous n’avons pas pu réaliser de méta-analyse en raison de l'hétérogénéité des études quant à la durée du positionnement face vers le sol et aux méthodes chirurgicales (utilisation d'une membrane limitante interne).
Les trois études suggéraient un effet bénéfique global de l'orientation en termes de fermeture des trous : (A : risque relatif (RR) 1,10 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,00 à 1,20 ; P = 0,05) ; B : RR 1,58 ; IC 1,0 à 2,5 ; P = 0,01 ; C : RR 1,03 ; IC 0,9 à 1,17 ; P = 0,67).
Pour les trous qui étaient plus petits que 400 microns, les trois études ont rapporté que le positionnement face vers le sol n'avait aucun effet significatif sur la bonne fermeture du trou (A : RR 1,03 ; IC 0,95 à 1,12 ; B : RR 1,0 ; IC 0,68 à 1,46 ; C : RR 1,03 ; IC 0,9 à 1,17). Toutefois, pour les trous plus grands que 400 microns, les deux études qui ont examiné des trous maculaires de cette taille ont conclu à l'efficacité du positionnement face vers le sol sur la fermeture du trou après chirurgie (A : RR 1,2 ; IC 1,01 à 1,42 ; P = 0,04 ; B : RR 2,27 ; IC 1,04 à 4,97 ; P = 0,04).

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