سوال مطالعه مروری
آیا اکسیژن درمانی با کانولای بینی دارای جریان بالا، پیامدهای سلامت نوزادان به شدت بدحال را که برای تنفس نیاز به حمایت دارند، بهبود می‌بخشد؟
پیشینه
نوزادان تازه متولد شده‌ای که در تنفس مشکل دارند، ممکن است برای کمک به ورود و خروج هوا از ریه نیاز به حمایت خارجی (ونتیلاسیون) داشته باشند. روش‌های مختلفی برای ارائه این حمایت تنفسی وجود دارد. ونتیلاسیون تهاجمی هوا را از طریق یک لوله تنفسی که در نای کودک قرار داده می‌شود، منتقل می‌کند. ونتیلاسیون غیر تهاجمی هوا را از طریق ماسکی که می‌توان روی دهان یا صورت قرار داد، یا لوله‌های کوچکی که درست داخل سوراخ‌های بینی قرار می‌گیرند، منتقل می‌کند. این روش‌ها اغلب ترجیح داده می‌شوند زیرا ممکن است به جلوگیری از برخی عوارض مرتبط با ونتیلاسیون تهاجمی کمک کنند.
اکسیژن درمانی با کانولای بینی دارای جریان بالا چیست؟
اکسیژن درمانی با کانولای بینی دارای جریان بالا (high flow nasal cannula; HFNC) یکی از اشکال حمایت تنفسی غیر تهاجمی است. این روش، گاز اکسیژن گرم و مرطوب را با سرعت جریان بیش از 2 لیتر در دقیقه از طریق لوله‌هایی که درست داخل سوراخ‌های بینی قرار می‌گیرند، ارائه می‌کند و برای ارائه مزایای بیشتر نسبت به اکسیژن درمانی جایگزین پیشنهاد شده است. با این حال، شواهد مربوط به بی‌خطری (safety) و اثربخشی HFNC در نوزادان ترم (کودکان متولد شده پس از هفته 37 بارداری) در ماه نخست زندگی (دوران نوزادی) محدود بوده و در مورد استفاده از آن در این جمعیت اتفاق نظر وجود ندارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که اکسیژن درمانی با کانولای بینی دارای جریان بالا در مقایسه با دیگر روش‌های حمایت غیر تهاجمی، پیامدهای سلامت نوزادان ترم به شدت بدحال را که در ماه نخست زندگی‌شان به حمایت تنفسی نیاز دارند، بهبود می‌بخشد. هم‌چنین هدف آن بود که بدانیم این روش با تاثیرات ناخواسته همراه بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجویی که تا دسامبر 2022 انجام شد، هشت مطالعه را شناسایی کردیم که درمان HFNC را در مجموع روی 654 نوزاد ترم مورد بررسی قرار دادند. شش مورد از این مطالعات (625 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای انجام آنالیز اولیه ارائه دادند. این شامل مقایسه و خلاصه کردن نتایج مطالعات، و رتبه‌بندی اعتماد ما به شواهد بر اساس عواملی مانند حجم نمونه مطالعه و هرگونه محدودیت در روش‌های مورد استفاده آنها بود. چهار مورد از مطالعات HFNC را با یک روش جایگزین حمایت غیر تهاجمی که به عنوان فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) شناخته می‌شود (روشی که در آن هوا توسط دستگاه تحت فشار قرار می‌گیرد تا فشار ثابتی از طریق ماسکی که روی صورت/دهان قرار داده می‌شود، یا لوله‌هایی که درست داخل سوراخ‌های بینی قرار گرفته‌اند، وارد راه‌های هوایی شود) مقایسه کردند. دو مطالعه HFNC را با کانولای بینی با جریان پائین (low flow nasal cannula; LFNC) (اکسیژن درمانی تا حداکثر سرعت جریان گاز 2 لیتر/دقیقه) مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
اولین نتایج، حاصل از مقایسه HFNC و CPAP هستند. هیچ موردی از مرگ‌ومیر توسط مطالعات ثبت نشدند. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شکست درمان داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. یک مطالعه بیماری مزمن ریوی (نیاز به حمایت اکسیژن در 28 روز نخست زندگی) را بررسی کرد اما هیچ نوزادی در مطالعه این معیارها را نداشت. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت دریافت حمایت تنفسی داشته باشد (مدت زمانی که نوزادان هر نوع حمایت تنفسی کمکی را با یا بدون افزودن اکسیژن دریافت می‌کنند)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. HFNC ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) ایجاد کند. هم‌چنین ممکن است بروز ترومای بینی (آسیب به بافت بینی) و اتساع بیش از حد شکم (وضعیتی که در آن هوا در شکم جمع شده و باعث انبساط بیش از حد می‌شود) را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
دومین نتایج، حاصل از مقایسه HFNC و LFNC هستند. هیچ موردی از مرگ‌ومیر توسط مطالعات ثبت نشدند. شواهد نشان می‌دهد که HFNC ممکن است شکست درمان را اندکی کاهش دهد. هیچ یک از این مطالعات بیماری مزمن ریوی را بررسی نکردند. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت دریافت حمایت تنفسی، طول طول مدت بستری در ICU، یا طول طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. هر دو مطالعه هیچ عارضه جانبی را ثبت نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان به شواهد در سطح متوسط تا بسیار پائین است. سه عامل اصلی اعتماد ما را به شواهد کاهش دادند. نخست، برخی مطالعات از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا در نتایج آنها خطا ایجاد می‌کنند. دوم، نتایج در طول مطالعات مختلف نسبتا ناسازگار بودند. در نهایت، برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
HFNC در مقایسه با CPAP ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در شکست درمان شود. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت دریافت حمایت تنفسی داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. این مداخله ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه ایجاد کند. HFNC می‌تواند بروز ترومای بینی و اتساع بیش از حد شکم را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
HFNC در مقایسه با LFNC ممکن است شکست درمان را اندکی کاهش دهد. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت دریافت حمایت تنفسی، طول طول مدت بستری در ICU، یا طول طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
شواهد کافی برای تنظیم دستورالعمل‌های بالینی مبتنی بر شواهد در مورد استفاده از HFNC برای حمایت تنفسی در نوزادان ترم وجود ندارد. برای ارزیابی بیشتر مزایا یا آسیب‌های احتمالی سلامت ناشی از HFNC در این جمعیت بیمار، انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و از نظر روش‌شناسی (methodology) قوی‌تر مورد نیاز است.
HFNC در مقایسه با CPAP ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در شکست درمان شود. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت دریافت حمایت تنفسی داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. این مداخله ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه ایجاد کند. HFNC می‌تواند بروز ترومای بینی و اتساع بیش از حد شکم را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
HFNC در مقایسه با LFNC ممکن است شکست درمان را اندکی کاهش دهد. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت دریافت حمایت تنفسی، طول طول مدت بستری در ICU، یا طول طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
شواهد کافی برای تنظیم دستورالعمل‌های بالینی مبتنی بر شواهد در مورد استفاده از HFNC برای حمایت تنفسی در نوزادان ترم وجود ندارد. برای ارزیابی بیشتر مزایا یا آسیب‌های احتمالی سلامت ناشی از HFNC در این جمعیت بیمار، انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و از نظر روش‌شناسی (methodology) قوی‌تر مورد نیاز است.
نارسایی تنفسی یا دیسترس تنفسی در نوزادان شایع‌ترین دلیل پذیرش غیر انتخابی در بیمارستان‌ها و بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است. روش‌های غیر تهاجمی حمایت تنفسی به روش ترجیحی برای درمان مشکلات تنفسی تبدیل شده‌اند، زیرا از بروز برخی عوارض مرتبط با انتوباسیون و ونتیلاسیون مکانیکی جلوگیری می‌کنند. درمان با کانولای بینی با جریان بالا (high flow nasal cannula; HFNC) به‌طور فزاینده‌ای به عنوان روشی برای حمایت تنفسی غیر تهاجمی مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این حال، شواهد مربوط به استفاده از آن در نوزادان ترم (که به صورت نوزادان با سن بارداری ≥ 37 هفته تا پایان دوره نوزادی (حداکثر تا یک ماه پس از زایمان) تعریف می‌شود) محدود بوده و در مورد بی‌خطری (safety) و اثربخشی HFNC در این جمعیت اتفاق نظر وجود ندارد.
ارزیابی بی‌خطری و اثربخشی اکسیژن درمانی با کانولای بینی دارای جریان بالا برای حمایت تنفسی در نوزادان ترم در مقایسه با دیگر اشکال حمایت تنفسی غیر تهاجمی.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا دسامبر 2022 جست‌وجو کردیم: Cochrane CENTRAL؛ PubMed؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ Web of Science؛ Scopus. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کرده و یک جست‌وجوی تکمیلی را در Google Scholar انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از اکسیژن درمانی با کانولای بینی دارای جریان بالا را در نوزادان با سن بارداری ≥ 37 هفته تا سن یک ماهگی پس از زایمان (پایان دوره نوزادی) بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کردند، استخراج داده، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده انجام دادند. زمانی که مطالعات به اندازه کافی مشابه بودند، متاآنالیز را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته (continuous data) و با استفاده از خطرات نسبی (RR) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous)، با 95% فواصل اطمینان (CIs) متناظر آنها، انجام دادیم. برای RRهای دارای اهمیت آماری، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را محاسبه کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای مهم از نظر بالینی، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد هشت مطالعه (654 شرکت‌کننده) را در این مرور گنجاندیم. شش مورد از این مطالعات (625 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای انجام آنالیز اولیه ارائه دادند.
چهار مطالعه به مقایسه اکسیژن درمانی با کانولای بینی دارای جریان بالا (HFNC) در برابر فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) برای حمایت تنفسی در نوزادان ترم کمک کردند. پیامد مرگ‌ومیر در دو مطالعه (439 نوزاد) گزارش شد اما هیچ رویدادی در هیچ یک از گروه‌ها مشاهده نشد. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شکست درمان داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.04؛ 3 کارآزمایی، 452 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین). پیامد بیماری مزمن ریوی (نیاز به اکسیژن مکمل در 28 روز نخست زندگی) در یک مطالعه (375 شرکت‌کننده) گزارش شد، اما هیچ رویدادی در هیچ‌یک از گروه‌ها مشاهده نشد. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت دریافت حمایت تنفسی (هر نوع حمایت تنفسی غیر تهاجمی با یا بدون اکسیژن مکمل) داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (MD؛ 0.17 روز؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.61؛ 4 کارآزمایی، 530 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). HFNC احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) می‌شود (MD؛ 0.90 روز، 95% CI؛ 0.31- تا 2.12؛ 3 کارآزمایی، 452 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). HFNC ممکن است بروز ترومای بینی (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.66؛ 1 کارآزمایی، 78 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اتساع بیش از حد شکم (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.71؛ 1 کارآزمایی، 78 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
دو مطالعه به انجام آنالیز HFNC در برابر اکسیژن درمانی با کانولای بینی دارای جریان پائین (low flow nasal cannula; LFNC) (اکسیژن مکمل تا حداکثر سرعت جریان 2 لیتر/دقیقه) کمک کردند. پیامد مرگ‌ومیر در هر دو مطالعه (95 نوزاد) گزارش شد اما هیچ رویدادی در هیچ‌یک از گروه‌ها مشاهده نشد. شواهد نشان می‌دهد که HFNC ممکن است شکست درمان را اندکی کاهش دهد (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.92؛ 2 کارآزمایی، 95 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از این مطالعات نتایجی را برای پیامد بیماری مزمن ریوی (نیاز به اکسیژن مکمل در 28 روز نخست زندگی) گزارش نکرد. HFNC ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت دریافت حمایت تنفسی (MD؛ 0.07 - روز؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.69؛ 1 کارآزمایی، 74 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، طول مدت بستری در ICU (MD؛ 0.49 روز؛ 95% CI؛ 0.83- تا 1.81؛ 1 کارآزمایی، 74 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.60 - روز؛ 95% CI؛ 2.07- تا 0.86؛ 2 کارآزمایی، 95 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. عوارض جانبی پیامدی بود که در هر دو مطالعه (95 نوزاد) گزارش شد، اما هیچ رویدادی در هیچ‌یک از گروه‌ها مشاهده نشد.
سطح خطر سوگیری میان پیامدها به‌طور کلی پائین بود، اگرچه برخی نگرانی‌ها در مورد سوگیری وجود داشت. سطح قطعیت شواهد میان پیامدها از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود که، به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت، غیر مستقیم بودن و ناهمگونی کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.