پیشینه
پانکراس یکی از اندام‌های داخل شکم است که شیره پانکراس (pancreatic juice) ترشح می‌کند، این شیره به هضم غذا کمک کرده و دربرگیرنده سلول‌هایی است که هورمون‌های مهمی را از جمله انسولین تولید می‌کند. ناهنجاری‌های مربوط به پانکراس به طور فزاینده‌ای در افرادی که تحت اسکن‌های روتین از جمله اولتراسوند یا اسکن‌های توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) قرار می‌گیرند، به صورت آنچه که با عنوان «سایه‌ها» (shadows) شناخته می‌شود، رویت می‌شوند، به طوری که این ناهنجاری‌ها ممکن است به عنوان ضایعه کانونی پانکراس (focal pancreatic lesion)، توده پانکراس (pancreatic mass)، تومور پانکراس (pancreatic tumour)، کیست پانکراس (pancreatic cyst)، یا ندول‌های پانکراس (pancreatic nodule) توصیف می‌شوند. نسبت قابل توجهی از ضایعات کانونی پانکراس خوشخیم (غیر-سرطانی) هستند که به هیچ درمانی نیاز ندارند. برداشت تومور با استفاده از جراحی اصلی‌ترین روش درمان برای ضایعات پیش‌سرطانی (یعنی ضایعات کانونی پانکراس که به طور کامل سرطانی نبوده و توانایی تکثیر را مانند سرطان ندارند، اما می‌توانند به سرطان تبدیل شوند) و ضایعات کانونی پانکراس سرطانی است. روش‌های جدیدی برای درمان ضایعات پیش‌سرطانی، از جمله استفاده از گرما برای نابودی تومور، در حال توسعه است. برداشت تومور به روش جراحی به عنوان تنها درمان قطعی بالقوه در افراد مبتلا به سرطان پانکراس محدود شده به شمار می‌رود. بنابراین تشخیص اینکه ضایعه کانونی پانکراس از نوع غیر-سرطانی، پیش‌سرطانی یا سرطانی است، مهم می‌باشد. تعدادی از اسکن‌ها برای تشخیص ماهیت ضایعه کانونی پانکراس در دسترس هستند که عبارتند از:
• اسکن توموگرافی کامپیوتری: مجموعه‌ای از اشعه‌های ایکس که از زوایای مختلفی گرفته شده و سپس با استفاده از کامپیوتر بازسازی می‌شود.
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI): استفاده از یک مغناطیس قدرتمند برای تولید تصاویری از بافت‌های مختلف بدن.
• توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography; PET): استفاده از مقدار اندکی گلوکز رادیواکتیو (شکر) برای ایجاد تمایز میان بافت‌های مختلف. در این روش از تمایل سلول‌های سرطانی به استفاده بیشتر از گلوکز نسبت به سلول‌های طبیعی برای تشخیص استفاده می‌شود.
• اولتراسوند آندوسکوپیک (endoscopic ultrasound) (با عنوان آندو-سونوگرافی نیز شناخته می‌شود): استفاده از آندوسکوپ، یک دوربین هدایت شده به داخل حفره بدن برای دیدن داخل بدن. یک اولتراسوند (امواج صوتی با انرژی بالا) که در انتهای آندوسکوپ قرار داده شده و برای ایجاد تمایز میان بافت‌ها استفاده می‌شود.
• الاستوگرافی با EUS: این تکنیک میزان سفتی (stiffness) ضایعه را اندازه‌گیری می‌کند که برای شناسایی سرطانی یا غیر-سرطانی بودن ضایعه استفاده می‌شود.
• بیوپسی هدایت شده با EUS: برداشت سلول‌ها یا بافت‌ها برای ارزیابی زیر میکروسکوپ یا اجرای سایر تست‌ها روی سلول یا بافت.
در حال حاضر میزان اثربخشی اسکن‌های مختلف در تشخیص ضایعات کانونی پانکراس مشخص نیست.
ویژگی‌های مطالعه
برای شناسایی مطالعاتی که دقت اسکن‌های مختلف را گزارش کرده بودند، تا 19 جولای 2016 میان منابع به جست‌وجوی دقیق پرداختیم. 54 مطالعه را شناسایی کردیم که اطلاعات مربوط به 3196 شرکت‌کننده مبتلا به ضایعه کانونی پانکراس را گزارش کرده بودند. این مطالعات یک یا تعداد بیشتری از تست‌های ذکر شده در بالا را ارزیابی کرده و نتایج این تست‌ها را با تشخیص نهایی فراهم شده توسط برداشت ضایعه از طریق جراحی و ارزیابی آنها زیر میکروسکوپ مقایسه کرده بودند. هیچ مطالعه‌ای که به ارزیابی دقت تست تشخیصی الاستوگرافی با EUS پرداخته یا مطالعه‌ای که به بررسی اسکن‌های چند-گانه نسبت به اسکن‌های واحد پرداخته باشد، وجود نداشت.
نتایج کلیدی
تنوع در اینکه مطالعات چگونه ضایعات پیش‌سرطانی و سرطانی را تعریف می‌کنند به این معناست که ما نتوانستیم داده‌ها را برای ارائه نتایج کلی برای بسیاری از تست‌ها ترکیب کنیم. ما نتوانستیم به دلایل زیر به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یابیم.
• روشی که نویسندگان مطالعه ضایعات کانونی پانکراس را ذیل هر یک از ضایعات سرطانی، پیش‌سرطانی و خوشخیم دسته‌بندی کرده بودند، در مطالعات مختلف هم‌سو و سازگار نبود.
• مطالعات تعداد کمی از شرکت‌کنندگان را دربرمی‌گرفتند، که منجر به عدم-قطعیت معنی‌داری در نتایج می‌شد.
• مطالعات به لحاظ روش‌شناسی دارای کیفیت پائینی بودند، که این امر عدم-قطعیت بیشتری را در نتایج مطرح می‌کرد.
• حتی میان مطالعاتی که ضایعات کانونی پانکراس را به روش مشابهی به ضایعات سرطانی، پیش‌سرطانی و خوشخیم دسته‌بندی کرده بودند، نتایج هم‌سو و سازگار نبود.
کیفیت شواهد
تمامی مطالعات به لحاظ روش‌شناسی دارای کیفیت پائینی بودند، که ممکن است منجر به دستیابی به نتیجه‌گیری‌های اشتباه شود.
ما نتوانستیم هیچ گونه نتیجه‌گیری قطعی به عمل آوریم، زیرا روش‌های مورد استفاده توسط نویسندگان مطالعه برای دسته‌بندی ضایعات کانونی پانکراس به ضایعات سرطانی، پیش‌سرطانی و خوشخیم متفاوت بود؛ تعداد مطالعات وارد شده کم و فواصل اطمینان برای هر مقایسه گسترده بود؛ کیفیت روش‌شناسی مطالعات ضعیف بود و میان تخمین‌ها درون مقایسه‌ها ناهمگونی وجود داشت.
هر ساله تعداد فزاینده‌ای از ضایعات تصادفی پانکراس (incidental pancreatic lesions) شناسایی می‌شوند. توصیف دقیق مشخصات ضایعات پانکراس به خوشخیم (benign)، پیش‌سرطانی (precancerous)، و توده‌های سرطانی (cancer masses) برای تصمیم‌گیری درباره استفاده از روش درمانی یا مراقبت ضروری است. تشخیص افتراقی ضایعات خوشخیم از ضایعات پیش‌سرطانی و سرطانی می‌تواند از انجام جراحی عمده غیر-ضروری روی بیماران پیشگیری کند. علی‌رغم اهمیت دسته‌بندی دقیق ضایعات پانکراس، هیچ الگوریتم شفافی برای مدیریت ضایعات کانونی پانکراس وجود ندارد.
تعیین و مقایسه دقت تشخیصی روش‌های تصویربرداری متنوع در تشخیص ضایعات سرطانی و پیش‌سرطانی در افراد مبتلا به ضایعات کانونی پانکراس.
ما تا 19 جولای 2016 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و Science Citation Index به جست‌وجو پرداختیم. برای شناسایی مطالعات بیشتر، فهرست مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم. شناسایی مطالعات را به زبان، وضعیت انتشار یا رویکرد گردآوری داده‌ها (آینده‌نگر یا گذشته‌نگر) محدود نکردیم.
ما برنامه‌ریزی کردیم تا مطالعاتی را وارد کنیم که اطلاعات مقطعی (cross-sectional) را در مورد تست شاخص (CT (توموگرافی کامپیوتری (computed tomography))؛ MRI (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging))؛ PET (توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography))؛ EUS (اولتراسوند آندوسکوپیک (endoscopic ultrasound))؛ الاستوگرافی با EUS؛ (elastography)، و بیوپسی هدایت شده با EUS یا FNA (آسپیراسیون سوزنی (fine-needle aspiration))) و استاندارد مرجع (تایید ماهیت ضایعه که از طریق ارزیابی هیستوپاتولوژیک ضایعه کامل از طریق اکسیزیون جراحی (surgical excision)، یا ارزیابی هیستوپاتولوژیک برای تایید پیش‌سرطانی یا سرطانی بودن ضایعه از طریق بیوپسی و پیگیری بالینی برای حداقل یک دوره شش ماهه در افراد با تست‌های شاخص منفی به دست آمده بود) در افراد مبتلا به ضایعات پانکراس، بدون در نظر گرفتن زبان یا وضعیت انتشار یا روش گردآوری داده‌ها (آینده‌نگر یا گذشته‌نگر) گزارش کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم برای شناسایی مطالعات مرتبط و استخراج داده‌ها، منابع را جست‌وجو کردند. قصد داشتیم برای محاسبه خلاصه حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) با 95% فواصل اطمینان از تجزیهوتحلیل دو-متغیره (bivariate analysis) و برای مقایسه تست‌ها و ارزیابی ناهمگونی از خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) استفاده کنیم، اما برای مطالعات ترکیبی به دلیل پراکنده و کم بودن مقدار داده‌ها در صورت لزوم از مدل‌های ساده‌تر (از جمله مدل اثرات-تصادفی تک‌متغیره و مدل اثر-ثابت تک‌متغیره) استفاده کردیم. به دلیل پراکنده بودن داده‌ها، قادر به مقایسه عملکرد تشخیصی تست‌ها با استفاده از روش‌های آماری رسمی نبودیم.
54 مطالعه را وارد مرور کردیم که شامل مجموع 3196 شرکت‌کننده بوده و به ارزیابی دقت تشخیصی تست‌های شاخص متنوع پرداخته بودند. در این 54 مطالعه، هشت شرایط هدف متفاوت با تشخیص‌های نهایی متفاوت اعم از ضایعات خوشخیم، پیش‌سرطانی و سرطانی شناسایی شدند. هیچ یک از این مطالعات از کیفیت روش‌شناسی بالایی برخوردار نبود. کیفیت روش‌شناسی برای تضمین تاکید روی نتایج، در هیچ یک از مطالعات به اندازه کافی بالا نبود. برای تمایز ضایعات سرطانی از ضایعات خوشخیم یا پیش‌سرطانی، ما فقط یک مطالعه را به ازای هر تست شاخص شناسایی کردیم. در تجزیهوتحلیل دوم از مطالعاتی که میان ضایعات سرطانی در برابر ضایعات خوشخیم تمایز قائل شده بودند، سه تست ارائه شده بود که در آنها متاآنالیز قابل اجرا بود. حساسیت‌ها و ویژگی‌ها برای تشخیص سرطان عبارت بودند از: EUS-FNA: حساسیت: 0.79؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.00)، ویژگی: 1.00؛ (95% CI؛ 0.91 تا 1.00)؛ EUS: حساسیت: 0.95؛ (95% CI؛ 0.84 تا 0.99)، ویژگی: 0.53؛ (95% CI؛ 0.31 تا 0.74)؛ PET: حساسیت: 0.92؛ (95% CI؛ 0.80 تا 0.97)، ویژگی: 0.65؛ (95% CI؛ 0.39 تا 0.84). در تجزیهوتحلیل سوم، از مطالعاتی که میان ضایعات پیش‌سرطانی یا سرطانی و ضایعات خوشخیم تمایز قائل شده بودند، فقط یک تست ارائه شده بود (EUS-FNA) که در آن متاآنالیز به اجرا درآمده بود. EUS-FNA برای تشخیص ضایعات پیش‌سرطانی یا سرطانی دارای حساسیت متوسط (حساسیت: 0.73؛ (95% CI؛ 0.01 تا 1.00) و ویژگی بالا (ویژگی: 0.94؛ (95% CI؛ 0.15 تا 1.00) بود، فواصل اطمینان بسیار گسترده نشان دهنده وجود ناهمگونی میان مطالعات بود. در تجزیهوتحلیل چهارم، از مطالعاتی که میان ضایعات سرطانی (کارسینوم تهاجمی (invasive carcinoma)) و پیش‌سرطانی (دیسپلازی (dysplasia)) تمایز قائل شده بودند، سه تست ارائه شده بود که در آنها متاآنالیز به اجرا درآمده بود. حساسیت‌ها و ویژگی‌ها برای تشخیص کارسینوم تهاجمی عبارت بودند از: CT: حساسیت: 0.72؛ (95% CI؛ 0.50 تا 0.87)، ویژگی: 0.92؛ (95% CI؛ 0.81 تا 0.97)؛ EUS: حساسیت: 0.78؛ (95% CI؛ 0.44 تا 0.94)، ویژگی: 0.91؛ (95% CI؛ 0.61 تا 0.98)؛ EUS-FNA: حساسیت: 0.66؛ (95% CI؛ 0.03 تا 0.99)، ویژگی: 0.92؛ (95% CI؛ 0.73 تا 0.98). در تجزیهوتحلیل پنجم، از مطالعاتی که میان ضایعات سرطانی (دیسپلازی با درجه بالا یا کارسینوم تهاجمی) در برابر ضایعات پیش‌سرطانی (دیسپلازی با درجه پائین یا متوسط) تمایز قائل شده بودند، شش تست ارائه شده بود که در آنها متاآنالیز به اجرا درآمده بود. حساسیت‌ها و ویژگی‌ها برای تشخیص سرطان (دیسپلازی با درجه بالا یا کارسینوم تهاجمی) عبارت بودند از: CT: حساسیت: 0.87؛ (95% CI؛ 0.00 تا 1.00)، ویژگی: 0.96؛ (95% CI؛ 0.00 تا 1.00)؛ EUS: حساسیت: 0.86؛ (95% CI؛ 0.74 تا 0.92)، ویژگی: 0.91؛ (95% CI؛ 0.83 تا 0.96)؛ EUS-FNA: حساسیت: 0.47؛ (95% CI؛ 0.24 تا 0.70)، ویژگی: 0.91؛ (95% CI؛ 0.32 تا 1.00)؛ EUS-FNA (آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک (carcinoembryonic antigen) 200 نانوگرم/میلی‌لیتر: حساسیت: 0.58؛ (95% CI؛ 0.28 تا 0.83)، ویژگی: 0.51؛ (95% CI؛ 0.19 تا 0.81)؛ MRI: حساسیت: 0.69؛ (95% CI؛ 0.44 تا 0.86)، ویژگی: 0.93؛ (95% CI؛ 0.43 تا 1.00)؛ PET: حساسیت: 0.90؛ (95% CI؛ 0.79 تا 0.96)، ویژگی: 0.94؛ (95% CI؛ 0.81 تا 0.99). در تجزیهوتحلیل ششم، از مطالعاتی که میان ضایعات سرطانی (کارسینوم تهاجمی) و پیش‌سرطانی (دیسپلازی با درجه پائین) تمایز قائل شده بودند، هیچ تستی که در آنها متاآنالیز انجام شده باشد، ارائه نشده بود. در تجزیهوتحلیل هفتم، از مطالعاتی که میان ضایعات پیش‌سرطانی یا سرطانی (دیسپلازی با درجه متوسط یا بالا یا کارسینوم تهاجمی) و ضایعات پیش‌سرطانی (دیسپلازی با درجه متوسط) تمایز قائل شده بودند، دو تست پیش‌سرطانی ارائه شده بود که در آنها متاآنالیز به اجرا درآمده بود. حساسیت و ویژگی برای تشخیص سرطان به ترتیب عبارت بودند از: CT: حساسیت: 0.83؛ (95% CI؛ 0.68 تا 0.92)، ویژگی: 0.83؛ (95% CI؛ 0.64 تا 0.93) و MRI: حساسیت: 0.80؛ (95% CI؛ 0.58 تا 0.92)، ویژگی: 0.81؛ (95% CI؛ 0.53 تا 0.95). در تجزیهوتحلیل هشتم، از مطالعاتی که میان ضایعات پیش‌سرطانی یا سرطانی (دیسپلازی با درجه متوسط یا بالا یا کارسینوم تهاجمی) و پیش‌سرطانی (دیسپلازی با درجه پائین) یا ضایعات خوشخیم تمایز قائل شده بودند، هیچ تستی که در آنها به اجرای متاآنالیز پرداخته شده باشد، ارائه نشده بود.
هیچ تغییرات عمده‌ای در تجزیهوتحلیل زیر-گروه مربوط به ضایعات کانونی پانکراس وجود نداشت (42 مطالعه؛ 2086 شرکت‌کننده). هیچ یک از مطالعات وارد شده الاستوگرافی با EUS؛ یا تست متوالی (sequential testing) را ارزیابی نکرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.