سوال مطالعه مروری. آیا ایبوپروفن پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما (placebo)/عدم مداخله یا ایندومتاسین، برای پیشگیری از PDA در نوزادان نارس موثر و ایمن است؟
پیشینه. مجرای شریانی باز (PDA) یک عارضه شایع برای نوزادان بسیار نارس (premature) یا نوزادان بسیار کوچک به شمار می‌رود. PDA یک رگ باز است که خون را از ریه‌ها به کل بدن می‌رساند. این کانال پس از تولد باید بسته شود، اما گاهی اوقات به دلیل مرحله نابالغ تکامل کودک، باز باقی می‌ماند، و منجر به عوارض تهدیدکننده زندگی می‌شود. ایندومتاسین در بسته شدن PDA موفق است اما می‌تواند منجر به عوارض جانبی جدی شود. گزینه دیگر، داروی ایبوپروفن است، که می‌تواند برای پیشگیری از PDA تجویز شود.
ویژگی‌های مطالعه. بیش از 1000 نوزاد در کارآزمایی‌های ایبوپروفن برای پیشگیری از PDA وارد شدند؛ اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند.
نتایج کلیدی. استفاده پروفیلاکتیک از ایبوپروفن باعث کاهش بروز مجرای شریانی باز (PDA) و نیاز به درمان نجات با داروهای دیگر، یا نیاز به بسته شدن جراحی می‌شود. عوارض جانبی در گروه ایبوپروفن در مقایسه با گروه دارونما یا عدم مداخله شامل افزایش قابل توجه خطر ابتلا به عوارض کلیوی بود. خطر خونریزی دستگاه گوارش با ایبوپروفن افزایش یافت. اهمیت مرزی (borderline) خطر خونریزی داخل بطنی، یا خونریزی داخل مغزی (درجه II تا IV) کاهش یافت، اما محققان تفاوت‌های آماری معنی‌داری را در مورد مورتالیتی، بیماری مزمن ریوی در 28 روزگی یا هفته ۳۶ پس از قاعدگی، انتروکولیت نکروزان، یا زمان لازم برای رسیدن به تغذیه کامل گزارش نکردند. در گروه کنترل، PDA به صورت خودبه‌خودی تا روز 3 یا 4 در 58 درصد نوزادان بسته شده بود. بنابراین، درمان پیشگیرانه بخش بزرگی را از نوزادان بطور غیرضروری در معرض دارویی قرار می‌دهد که عوارض جانبی مهمی دارد، بدون آنکه مزایای کوتاه‌مدت مهمی را برای پیامدها بدست آورد. هیچ موردی از مطالعات پیگیری طولانی‌مدت منتشر نشده‌اند. شواهد فعلی از استفاده از ایبوپروفن برای پیشگیری از PDA پشتیبانی نمی‌کند. یک رویکرد جدید برای مدیریت PDA، درمان زودهنگام هدفمند بر اساس معیار اکوکاردیوگرافی (ECG)، یا تصویربرداری از قلب، در طول 72 ساعت اول زندگی است؛ این معیار حساسیت بالایی برای تشخیص PDAای دارد که بعید است خودبه‌خود بسته شود. چنین کارآزمایی‌هایی در حال حاضر در بسیاری از نقاط جهان در حال انجام هستند.
کیفیت شواهد. این مرور به‌روزشده از کارآزمایی‌ها، نشان داد که ایبوپروفن می‌تواند از PDA پیشگیری کند، اما هیچ منافع کوتاه‌مدت یا بلندمدت دیگری ندارد. کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف از پایین تا بالا متغیر بود.
این مرور نشان می‌دهد که استفاده پروفیلاکتیک از ایبوپروفن، در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، احتمالا منجر به کاهش بروز مجرای شریانی باز، نیاز به درمان نجات با مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز، و بسته شدن جراحی مجرا خواهد شد. عوارض جانبی مرتبط با ایبوپروفن (IV یا خوراکی) شامل افزایش خطر برای الیگوری، افزایش سطوح کراتینین سرم، و افزایش خطر خونریزی دستگاه گوارش هستند. کاهش خطر برای هموراژی داخل بطنی (درجه 3-4) وجود داشت، اما هیچ شواهدی دال بر تفاوت در مرگ‌ومیر، بیماری مزمن ریوی، انتروکولیت نکروزان یا زمان لازم برای رسیدن به تغذیه کامل وجود نداشت. در گروه کنترل، PDA به صورت خودبه‌خودی تا روز 3 یا 4 در 58 درصد نوزادان بسته شده بود. درمان پروفیلاکتیک نسبت بزرگی را از نوزادان بطور غیرضروری در معرض دارویی قرار می‌دهد که عوارض جانبی مهمی دارد، بدون آنکه مزایای کوتاه‌مدت مهمی را برای پیامدها بدست آورد. شواهد فعلی از استفاده از ایبوپروفن برای پیشگیری از PDA پشتیبانی نمی‌کند. با توجه به آنکه نتایج پیگیری طولانی‌مدت از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور منتشر شده‌اند، انجام هیچ کارآزمایی دیگری از ایبوپروفن پروفیلاکتیک توصیه نمی‌شود.
یک رویکرد جدید برای مدیریت PDA، درمان زودهنگام هدفمند بر اساس معیار اکوکاردیوگرافی (ECG) در طول 72 ساعت اول زندگی است؛ این معیار حساسیت بالایی برای تشخیص PDAای دارد که بعید است خودبه‌خود بسته شود. چنین کارآزمایی‌هایی در حال حاضر در بسیاری از نقاط جهان در حال انجام هستند. نتایج این کارآزمایی‌ها در به‌روزرسانی‌های مرور «ایبوپروفن برای درمان PDA» وارد خواهند شد.
مجرای شریانی باز (PDA) دوره بالینی نوزادان نارس را پیچیده کرده و خطر ابتلا را به پیامدهای جانبی افزایش می‌دهد. ایندومتاسین درمان استاندارد برای بستن PDA بوده اما با عوارض جانبی کلیوی، دستگاه گوارش و مغزی همراه است. ایبوپروفن بر سرعت جریان خون به اندام‌های مهم اثر کمتری دارد.
اهداف اولیه
تعیین اثربخشی و ایمنی ایبوپروفن در مقایسه با دارونما (placebo)/عدم مداخله یا دیگر داروهای مهارکننده سیکلواکسیژناز در پیشگیری از PDA در نوزادان پره‌ترم.
ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 10؛ 2018)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 17 اکتبر 2018)؛ Embase (1980 تا 17 اکتبر 2018)؛ و CINAHL (1982 تا 17 اکتبر 2018) استفاده کردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه ایبوپروفن با دارونما/عدم مداخله یا دیگر داروهای مهارکننده سیکلواکسیژناز برای پیشگیری از PDA در نوزادان نارس یا کم‌وزن هنگام تولد پرداخته بودند.
ما داده‌های پیامدها را از جمله حضور PDA در روز سوم یا چهارم زندگی (بعد از 72 ساعت درمان)، نیاز به لیگاسیون جراحی یا درمان نجات با مهارکننده سیکلواکسیژناز، مورتالیتی، عوارض مغزی، کلیوی، ریوی و دستگاه گوارش استخراج کردیم. ما متاآنالیزها را انجام داده و برآوردهای درمان را به صورت تفاوت میانگین (MD) معمول، خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD) و، اگر از نظر آماری قابل توجه بودند، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB) یا آسیب (NNTH)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها گزارش کردیم. ما ناهمگونی بین مطالعاتی را توسط آزمون مربع I یا I² ارزیابی کردیم. ما از رویکرد GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
در این تجزیهوتحلیل به‌روزرسانی شده، ما نه کارآزمایی (N = 1070 نوزاد) را وارد کردیم که به مقایسه ایبوپروفن پروفیلاکتیک (IV یا خوراکی) با دارونما/عدم مداخله یا ایندومتاسین پرداخته بودند. ایبوپروفن (IV یا خوراکی) احتمالا خطر PDA را در روز 3 یا 4 کاهش می‌دهد (RR معمول: 0.39؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.48؛ RD معمول: 0.26-؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.21-؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 5؛ 9 کارآزمایی؛ N = 1029) (شواهد با کیفیت متوسط). در گروه کنترل، نرخ بسته شدن خودبه‌خودی معادل 58 درصد تا روز 3 تا 4 بود. علاوه بر این، ایبوپروفن احتمالا نیاز را به درمان نجات با مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز (RR معمول: 0.17؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.26؛ RD معمول: 0.27-؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.22-؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 5) و نیاز را به لیگاسیون داکتال جراحی (RR معمول: 0.46؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.96؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.00-؛ NNTB: 33؛ 95% CI؛ 20 تا بی‌نهایت؛ 7 کارآزمایی؛ N = 925) (شواهد با کیفیت متوسط) کاهش می‌دهد. کاهش احتمالی در خطر ابتلا به هموراژی داخل بطنی (IVH) درجه 3 یا 4 در نوزادان دریافت کننده ایبوپروفن پروفیلاکتیک وجود داشت (RR معمول: 0.67؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.00؛ I² = 34%؛ RD معمول: 0.04-؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.00-؛ I² = 60%؛ 7 کارآزمایی؛ N = 925) (شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت بالا حاکی از افزایش خطر برای الیگوری بود (RR معمول: 1.45؛ 95% CI؛ 1.04 تا 2.02؛ RD معمول: 0.06؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.11؛ NNTH : 17؛ 95% CI؛ 9 تا 100؛ N = 747). نتایجی با کیفیت پایین از چهار مطالعه (N = 202) نشان دادند که تجویز ایبوپروفن خوراکی ممکن است خطر PDA را کاهش (RR معمول: 0.47؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.74) و ممکن است خطر خونریزی گوارشی را افزایش (NNTH: 7؛ 95% CI؛ 4 تا 25) دهد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت برای مورتالیتی، هرگونه هموراژی داخل بطنی (IVH)، یا بیماری مزمن ریوی شناسایی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.