موضوع چیست؟
آیا مصرف اسیدهای چرب غیر-اشباع با زنجیره بلند امگا-3 (long chain polyunsaturated fatty acids; LCPUFA) در دوران بارداری، چه به صورت مکمل‌ها یا اضافه کردن به غذا (مانند بعضی از انواع ماهی)، باعث بهبود پیامدهای سلامت برای نوزادان و مادرانشان می‌شود؟ این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2006 منتشر شد.
چرا این موضوع مهم است؟
زایمان زودرس (نوزادانی که پیش از هفته 37 بارداری متولد می‌شوند) یکی از علل اصلی ناتوانی یا مرگ‌ومیر در پنج سال نخست زندگی است. ماهی و روغن ماهی حاوی LCPUFA امگا-3 (خصوصا دوکوزاهگزانوئیک اسید (docosahexaenoic acid; DHA) و ایکوزاپنتانوئیک اسید (eicosapentaenoic acid; EPA)) هستند و با بارداری‌های طولانی‌مدت در ارتباط قرار دارند. بنابراین، توصیه می‌شود که افزودن LCPUFA امگا-3 در دوران بارداری ممکن است تعداد نوزادان نارس را کاهش داده و پیامدهای کودکان و مادران را بهبود بخشد. با این حال، بسیاری از زنان باردار ماهی را به طور مرتب مصرف نمی‌کنند. تشویق زنان باردار برای خوردن روغن ماهی (که عموما سطح پائین‌تری از توکسین‌ها را دارد) یا استفاده از مکمل‌های LCPUFA امگا-3 ممکن است سلامت کودکان و مادران را بهبود بخشد. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2006 منتشر شد.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
در آگوست 2018، به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و 70 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده ((randomised controlled trials; RCTs) را یافتیم؛ این نوع از کارآزمایی قابل اعتمادترین شواهد را فراهم می‌کنند) (دربرگیرنده 19,927 زن). اغلب کارآزمایی‌ها یک گروه از زنان دریافت کننده LCPUFA امگا-3 را با زنانی که ماده دیگری را شبیه LCPUFA امگا-3، اما بدون آن (دارونما (placebo))، دریافت کردند، یا با عدم مصرف آن، مقایسه کردند. مطالعات اغلب در کشورهای با سطح درآمد متوسط به بالا و بالا انجام شدند. بعضی مطالعات، زنان در معرض خطر زایمان زودرس را بررسی کردند. کیفیت شواهد از مطالعات وارد شده از بالا تا بسیار پائین متغیر بود، این موضوع اطمینان ما را به یافته‌ها برای پیامدهای مختلف تحت تاثیر قرار می‌دهد.
ما دریافتیم که بروز زایمان زودرس (پیش از هفته 37 باردرای) و بسیار زودرس (پیش از هفته 34 بارداری) در زنان دریافت کننده LCPUFA امگا-3 در مقایسه با عدم مصرف آن، کمتر بود. هم‌چنین به تعداد کمتری نوزادان کم‌وزن هنگام تولد به دنیا آمدند. با این حال، LCPUFA امگا-3 احتمالا بروز بارداری‌هایی را که بیش از 42 هفته به طول می‌انجامد، افزایش می‌هد؛ هرچند تفاوتی در القای زایمان برای بارداری‌های طول کشیده وجود نداشت. خطر مرگ نوزاد یا بسیار بیمار بودن و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان ممکن است با LCPUFA امگا-3 در مقایسه با عدم مصرف آن کمتر باشد. ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها برای حوادث جانبی جدی برای مادر یا در افسردگی پس از زایمان نیافتیم. تفاوت‌های بسیار اندکی بین گروه‌های LCPUFA امگا-3 و عدم مصرف آن در تکامل و رشد کودک دیده شد.
یازده کارآزمایی گزارش کردند که از صنعت حمایت مالی دریافت کرده‌اند. زمانی که این کارآزمایی‌ها از پیامدهای اصلی حذف شدند (مانند زایمان زودرس یا بسیار زودرس)، تفاوتی بسیار اندک یا عدم تفاوت در نتایج ایجاد شد.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
افزایش مصرف LCPUFA امگا-3 در دوران بارداری، چه از طریق مکمل‌ها یا از طریق غذاها، ممکن است بروز زایمان زودرس (پیش از هفته 37 و 34 بارداری) را کاهش دهد و ممکن است شانس کمتری برای داشتن نوزادان کم‌وزن هنگام تولد داشته باشند. زنانی که مکمل‌های LCPUFA امگا-3 را در دوران بارداری دریافت می‌کنند، ممکن است بارداری‌های طولانی‌تری نیز داشته باشند. مطالعات زیادی در حال انجام هستند و نتایج آنها در نسخه‌های به‌روز شده بعدی این مرور گنجانده خواهند شد. مطالعات بیشتر می‌توانند این موضوع را در نظر بگیرند که پیامدها در جمعیت‌های مختلف زنان تفاوت دارند یا خیر و در صورت وجود این تفاوت در چه حد است و می‌توانند راه‌های مختلف افزایش مصرف LCPUFA امگا-3 را در دوران بارداری تست کنند یا خیر.
در تجزیهوتحلیل کلی، زایمان زودرس کمتر از 37 هفته و زایمان بسیار زودرس کمتر از 34 هفته در زنان دریافت کننده LCPUFA امگا-3 در مقایسه با عدم مصرف آن، کاهش یافت. احتمال کاهش خطرمرگ‌ومیر پری‌ناتالوبستری در بخش مراقبت‌های نوزادان،کاهش خطر نوزادان LBWو احتمال افزایش اندک خطر نوزادانLGAبا LCPUFA امگا-3 وجود داشت.
برای ارزیابی‌های کیفیت GRADE، اغلب پیامدهای مهم پری‌ناتال را با کیفیت بالا (مثلا زایمان زودرس) یا شواهد با کیفیت متوسط (مثلا مرگ‌ومیر پری‌ناتال) قضاوت کردیم. برای دیگر پیامدها (مادری، کودک/بزرگسال و خدمات سلامت)، طبقه‌بندی GRADE از متوسط تا بسیار پائین بود، بیش از نیمی از آنها در سطح پائین بودند. دلایل برای کاهش کیفیت در طول پیامدها اغلب به محدودیت‌های طراحی مطالعه و عدم دقت آنها باز می‌گشت.
مکمل‌یاری LCPUFA امگا-3 در طول بارداری یک استراتژی موثر برای کاهش بروز زایمان زودرس است، هرچند ممکن است بروز بارداری‌های طول کشیده را افزایش دهد. در این مرحله نیازی به اغلب مطالعات که LCPUFA امگا-3 و دارونما را مقایسه می‌کنند (برای تعیین علیت در رابطه با زایمان زودرس) نیست. 23 کارآزمایی در حال انجام بیشتر گزارش‌های خود را روی بیش از 5000 زن منتشر می‌کنند، بنابراین نیازی به RCTهای بیشتر برای مقایسه LCPUFA امگا-3 در برابر دارونما یا عدم مداخله نیست. با این حال، پیگیری بیشتر کارآزمایی‌های کامل شده برای ارزیابی پیامدهای طولانی-مدت مادر و کودک، بهبود درک راه‌های متابولیک، رشد و به‌ویژه تکامل عصبی و این‌که پیامدها بر اساس انواع مختلف LCPUFA امگا-3، زمان‌بندی و دوزها یا بر اساس ویژگی‌های زنان، فرق می‌کنند یا تا چه حد تفاوت دارند، ضروری است.
دریافت بالاتر غذاهایی حاوی اسیدهای چرب غیر-اشباع با زنجیره بلند (long-chain polyunsaturated fatty acids; LCPUFA) امگا-3، مانند ماهی، در دوران بارداری با دوره بارداری طولانی‌تر همراه بوده و نتایج پری‌ناتال را بهبود بخشیده است. این یک نسخه به‌روز از مروری است که اولین بار در سال 2006 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات LCPUFA امگا-3، به عنوان مکمل یا به عنوان افزودنی‌ها به رژیم غذایی، در دوران بارداری بر پیامدهای مادران، پری‌ناتال و نوزادان و پیامدهای طولانی-مدت برای مادر و کودک.
برای این نسخه به‌روز، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (16 آگوست 2018) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه اسیدهای چرب امگا-3 (به عنوان مکمل یا به عنوان غذا، مداخلات به تنهایی یا همراه با مداخله دیگر) در دوران بارداری با دارونما (placebo) یا عدم مصرف امگا-3 پرداخته باشند و مطالعات یا بازوهای مطالعه که مستقیما دوزها یا انواع LCPUFA امگا-3 را مقایسه کرده باشند. مقالاتی که به صورت خلاصه منتشر شدند، برای ورود واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها ارزیابی کرده و کیفیت شواهد را برای پیامدهای از پیش تعیین شده، شامل تولد نوزاد/نوزاد، مادر، کودک/بزرگسال و خدمات سلامت، با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
در این نسخه به‌روز، ما 70 RCT (با حضور 19,927 زن که در معرض خطر پائین، ترکیبی یا بالای پیامدهای ضعیف بارداری بودند) را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات LCPUFA امگا-3 (مکمل‌ها و غذا) با دارونما یا عدم مصرف امگا-3 پرداخته بودند. خطر سوگیری کلی در سطح مطالعه ترکیبی بود، با سوگیری انتخاب و عملکرد اغلب در سطح پائین خطر بودند، اما خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در بعضی مطالعات دیده می‌شد. اغلب مطالعات در کشورهای با سطح درآمد متوسط به بالا یا بالا انجام شده و نزدیک به نیمی از کارآزمایی‌ها زنانی را وارد کردند که در معرض خطر افزایش یافته/بالا برای عواملی بودند که ممکن است خطر عوارض پیامدهای مادری و زایمان را افزایش دهد.
زایمان زودرس کمتر از 37 هفته(%13.4 در برابر 11.9%؛ خطر نسبی (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 0.97؛ 26 RCT؛ 10,304 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) وزایمان بسیار زودرس کمتر از 34 هفته(%4.6 در برابر 2.7%؛ RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.77؛ 9 RCT؛ 5204 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، هر دو در زنانی که LCPUFA امگا-3 دریافت کردند، در مقایسه با عدم مصرف آن، کمتر بود. دوره بارداری طولانی > 42 هفته در زنانی که LCPUFA امگا-3 دریافت کردند، در مقایسه با عدم مصرف آن، احتمالا از 1.6% تا 2.6% افزایش می‌یافت (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.33؛ 5141 شرکت‌کننده؛ 6 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای نوزادان، احتمال کاهش خطر مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.03؛ 10 RCT؛ 7416 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط: 62/3715 در برابر 83/3701 نوزاد) و احتمال کمتر بستری شدن در بخش مراقبت از نوزادان (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.03؛ 9 RCT؛ 6920 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط - 483/3475 در برابر 519/3445 نوزاد) وجود داشت. کاهش خطر تولد نوزادان کم‌وزن هنگام تولد (low birthweight; LBW)؛ (15.6% در برابر 14%؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.99؛ 15 کارآزمایی؛ 8449 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) نیز وجود داشت، اما احتمال افزایش اندک در تولد نوزادان بزرگ برای سن بارداری (LGA) نیز دیده شد (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.36؛ 6 RCT؛ 3722 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط برای LCPUFA امگا-3 در برابر عدم مصرف آن). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری یا محدود شدن رشد داخل رحمی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.13؛ 8 RCT؛ 6907 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده شد.
برای پیامدهای مادر، شواهد کافی برای تعیین تاثیرات امگا-3 بر بارداری طول کشیده (میانگین RR؛ 0.82؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.98؛ 3 کارآزمایی؛ 2900 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، حوادث جانبی جدی مادر (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.40 تا 2.72؛ 2 کارآزمایی؛ 2690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، بستری شدن مادر در بخش مراقبت‌های ویژه (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.63؛ 2 کارآزمایی؛ 2458 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا افسردگی پس از زایمان (میانگین RR؛ 0.99؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.77؛ 2 کارآزمایی، 2431 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. میانگین طول بارداری در زنان دریافت کننده LCPUFA امگا-3 بیشتر بود (تفاوت میانگین (MD): 1.67 روز؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.39؛ 41 کارآزمایی؛ 12,517 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و پره-اکلامپسی ممکن است با LCPUFA امگا-3 کاهش یابد (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.01؛ 20 کارآزمایی، 8306 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای پیامدهای کودک/بزرگسال، تفاوت‌های بسیار اندکی میان دریافت مکمل‌یاری LCPUFA امگا-3 پیش از زایمان و عدم مصرف آن، در توانایی شناختی، IQ، توانایی دیداری، دیگر پیامدهای رشد عصبی و رشد، تکلم و رفتار وجود داشت (اغلب شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین). تاثیر LCPUFA امگا-3 بر شاخص توده بدنی در 19 سالگی نامطمئن بود (MD: 0؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.83؛ 1 کارآزمایی؛ 243 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌ای در مورد ابتلا به دیابت در کودکان شرکت‌کننده در مطالعه گزارش نشد
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.