Tratamientos para las fracturas en la parte inferior del hueso del muslo en adultos

Antecedentes y objetivo

Las fracturas en la parte inferior del hueso del muslo (fémur distal) son lesiones debilitantes y dolorosas. La reducción de la movilidad después de estas lesiones también es una causa importante de deterioro en la salud. A veces estas fracturas ocurren en pacientes a los que anteriormente se les ha realizado un reemplazo de rodilla, lo que puede dar lugar a que el tratamiento de la fractura sea más complicado.

Se han utilizado muchos tratamientos para estas lesiones. Históricamente, los pacientes se han tratado en cama con un peso para mantener la pierna recta (tracción). Más recientemente, se ha vuelto habitual la fijación quirúrgica del hueso fracturado. Los métodos de fijación quirúrgica incluyen el uso de placas y tornillos o varillas dentro del hueso del muslo para sostener la fractura en su lugar mientras se consolida. La tecnología de estos implantes ha avanzado cada vez más, con componentes que "se enganchan" entre sí y forman un dispositivo "de inmovilización". A pesar de estos adelantos, el mejor tratamiento de estas lesiones todavía es polémico.

Esta revisión se propuso evaluar los efectos, principalmente sobre la función, de diferentes métodos para tratar las fracturas del extremo inferior del fémur en adultos.

Resultados de la búsqueda y calidad de las pruebas

Se realizaron búsquedas en la literatura científica hasta septiembre de 2014 y se encontraron siete estudios pertinentes con 444 participantes con estas fracturas. Un estudio comparó la cirugía con el tratamiento no quirúrgico y los otros seis estudios compararon el uso de diferentes implantes quirúrgicos. Cada uno de los estudios fue pequeño y estuvo diseñado de una manera que puede afectar la confiabilidad de los resultados. La mayoría de los estudios no presentó medidas de resultado informadas por los pacientes relacionadas con la función. La calidad de las pruebas informadas se consideró muy baja y por lo tanto no existe seguridad en cuanto a que estos resultados sean verdaderos.

Resultados clave

El estudio que comparó la fijación quirúrgica con la intervención no quirúrgica (tracción y uso de una férula) no confirmó que existieran diferencias entre los dos tratamientos en cuanto a la reintervención o a la tracción repetida y la consolidación ósea. Sin embargo, hubo más complicaciones como úlceras por compresión asociadas con la inmovilización prolongada en el grupo de tracción, que como promedio permaneció un mes más en el hospital.

Cinco estudios compararon un tipo de clavo versus uno de tres tipos diferentes de fijación con placas. Un estudio comparó la fijación con placas de inmovilización versus placas que no inmovilizan. Las pruebas disponibles para las cuatro comparaciones no confirmaron que cualquiera de los implantes quirúrgicos fuera superior a otros implantes quirúrgicos para cualquier resultado, incluida la reintervención por complicaciones como la falta de consolidación del hueso y la infección.

Conclusiones

La revisión encontró que las pruebas disponibles fueron muy limitadas e insuficientes para informar la práctica clínica actual. Se necesitan más investigaciones que comparen los tratamientos quirúrgicos de uso común.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión destaca las limitaciones importantes en las pruebas disponibles en cuanto a las intervenciones de tratamiento actuales para las fracturas distales de fémur. Las pruebas actualmente disponibles están incompletas y no son suficientes para informar la práctica clínica actual. Se le debe dar prioridad a un ensayo clínico controlado aleatorio definitivo, pragmático y multicéntrico que compare los tratamientos contemporáneos como las placas de inmovilización y los clavos intramedulares. Como mínimo, los mismos deben informar resultados funcionales y de calidad de vida validados e informados por los pacientes al año y a los dos años. Todos los ensayos se deben informar completamente con el uso de las guías CONSORT.

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Antecedentes: 

Las fracturas distales de fémur (la parte del hueso del muslo más cercana a la rodilla) son una causa considerable de morbilidad. Se han utilizado varios tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos diferentes en el tratamiento de estas lesiones, aunque aún hay polémica sobre el mejor tratamiento.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones para el tratamiento de la fractura distal de fémur en adultos.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (9 septiembre 2014); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2014, número 8); MEDLINE (1946 hasta agosto, semana 4, 2014); EMBASE (1980 hasta 2014, semana 36); World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (enero 2015); actas de congresos y listas de referencias sin restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan intervenciones para el tratamiento de las fracturas distales de fémur en adultos. Los resultados primarios fueron las medidas de resultado informadas por los pacientes (MRIP) de la función de la rodilla y los eventos adversos, incluida la reintervención.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, realizaron la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo. Los efectos del tratamiento se evaluaron mediante los cocientes de riesgos (CR) o las diferencias de medias (DM) y, cuando fue apropiado, los datos se agruparon mediante un modelo de efectos fijos.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios que incluyeron un total de 444 adultos con fracturas distales del fémur. Los estudios incluidos fueron pequeños y se consideraron con riesgo significativo de sesgo; cuatro estudios fueron cuasialeatorios y ninguno de los estudios utilizó el cegamiento en la evaluación de resultado. Todos los estudios proporcionaron una imagen incompleta del resultado. Según los criterios GRADE, la calidad de las pruebas se evaluó como muy baja para todos los resultados informados, lo que significa que no existe seguridad en cuanto a la confiabilidad de estos resultados.

Un estudio comparó el tratamiento quirúrgico (fijación con tornillo condilar dinámico [TCD]) y no quirúrgico (tracción esquelética) en 42 pacientes adultos de edad avanzada (media de edad de 79 años) con fracturas desplazadas del fémur distal. Este estudio, que no informó MRIP, proporcionó pruebas de muy baja calidad de pocas diferencias entre los grupos en eventos adversos como muerte (2/20 quirúrgico versus 1/20 no quirúrgico), reintervención o procedimientos repetidos (1/20 versus 3/20) y otros efectos adversos incluida la consolidación tardía. Sin embargo, aunque ninguno de los hallazgos fue estadísticamente significativo, hubo más complicaciones como úlceras por compresión (0/20 versus 4/20) asociadas con la inmovilización prolongada en el grupo no quirúrgico, que como promedio permaneció un mes más en el hospital.

Los otros seis estudios compararon diferentes intervenciones quirúrgicas. Tres estudios, con 159 participantes, compararon la fijación con clavos intramedulares retrógrados (CIMR) versus TCD o fijación con clavo-placa (dispositivos de ángulo fijo). Ninguno de estos estudios informó MRIP relacionadas con la función. Ninguno de los resultados para los eventos adversos informados mostró una diferencia entre los dos implantes. Por lo tanto, aunque hubo pruebas de muy baja calidad de un riesgo mayor de reintervención en el grupo de CIMR, el intervalo de confianza (IC) del 95% también incluyó la posibilidad de un riesgo mayor de reintervención para el dispositivo de ángulo fijo (9/83 CIMR versus 4/96 dispositivo de ángulo fijo; tres estudios: CR 1,85; IC del 95%: 0,62 a 5,57). No se encontraron diferencias clínicamente importantes entre los dos grupos en la calidad de vida evaluada con el 36-item Short Form en un estudio (23 fracturas).

Un estudio (18 participantes) proporcionó pruebas de muy baja calidad de que existen diferencias pequeñas en los eventos adversos entre la fijación con CIMR y con placas que no inmovilizan. Un estudio (53 participantes) proporcionó pruebas de muy baja calidad de un riesgo mayor de reintervención después de la fijación con placas de inmovilización en comparación con un único dispositivo de ángulo fijo (6/28 placas de inmovilización versus 1/25 dispositivo de ángulo fijo; CR 5,36; IC del 95%: 0,69 a 41,50); sin embargo, el IC del 95% también incluyó la posibilidad de un riesgo mayor de reintervención para el dispositivo de ángulo fijo. Ninguno de estos ensayos informó MRIP.

El estudio más grande incluido, que informó los resultados de 126 participantes al año de seguimiento, comparó CIMR versus fijación con placas de inmovilización; ambos implantes se utilizan comúnmente en la práctica actual. Ninguna de las diferencias entre los grupos en los resultados informados fue estadísticamente significativa; por lo tanto, los IC cruzaron la línea de ningún efecto. Hubo pruebas de muy baja calidad de una mejor función musculoesquelética informada por el paciente en el grupo de CIMR según las puntuaciones de la Short Musculoskeletal Function Assessment (0 a 100: mejor función) (p.ej. el índice de disfunción: DM -5,90 a favor de los CIMR; IC del 95%: -15,13 a 3,33) así como una mejor calidad de vida al utilizar el índice EuroQoL-5D (0 a 1: mejor calidad de vida) (DM 0,10 a favor de los CIMR; IC del 95%: -0,01 a 0,21). Los IC para ambos resultados incluyeron un efecto clínicamente importante a favor de los CIMR, aunque también un efecto clínicamente no significativo a favor de la fijación con placas de inmovilización.

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