慢性便秘成人患者的生理回饋 (利用儀器重新訓練肛門周圍的肌肉,以及協調一致的推擠動作) 治療

慢性便秘 (雖無明顯的醫學原因,卻長期無法適當排空腸道) 可能是令人困窘,並影響個人社交生活的問題。有許多原因可能造成慢性便秘,包括無法使控制排便的肌肉放鬆。通常建議患者接受的「生理回饋」治療,使用電腦設備或直腸擴張氣球 (rectal balloon),教導患者如何適當協調及使用肌肉。

本次系統性文獻回顧的目的,旨在檢視以生理回饋法治療慢性便秘成人患者的療效和副作用,這些患者無法放鬆控制排便的肌肉。本次文獻回顧收錄17篇符合納入條件的試驗,共計包含931名受試者。我們所收錄的試驗或是比較各種生理回饋治療的療效,或是比較生理回饋治療與虛假生理回饋治療 (假裝的生理回饋治療) 的效果,或是比較生理回饋治療與包含飲食、運動和瀉劑的標準治療。有部分證據指出,生理回饋治療的療效優於口服diazepam (一種鎮靜劑,又名Valium)、虛假生理回饋治療和瀉劑。有一篇收錄60名受試者的試驗發現,採用電腦設備進行生理回饋治療,療效優於口服diazepam (一種鎮靜劑,通常並不用來治療便秘)。另一篇收錄77名受試者的試驗則指出,生理回饋治療的療效,優於虛假生理回饋治療或包含飲食、運動和瀉劑的標準治療。還有一篇收錄109名受試者的試驗也顯示,採用電腦設備進行生理回饋治療,療效優於包含瀉劑和飲食及運動建議的傳統治療。部分試驗指出,有些外科療法 (恥骨直腸肌部分切斷術和經肛門吻合器直腸切除術) 的療效優於生理回饋治療。無論如何,外科治療的副作用發生風險偏高,包括傷口感染、大便失禁、疼痛和可能需要進一步手術治療的出血。有一篇收錄60名受試者的試驗,並未發現外科治療 (肛門內括約肌和恥骨直腸肌後肌瘤切除術) 和生理回饋治療的療效有顯著差異。注射肉毒桿菌A的短期療效優於生理回饋治療,但療效並不持久。雖然絕大部分的試驗並未特別提及,不過並無生理回饋治療的不良事件報告。本次文獻回顧的結果必須謹慎解釋,因為所納入的試驗樣本數少,而且由於結果不夠精確、試驗的方法學品質偏低,導致試驗的整體證據品質評量為低或極低。因此無法提出明確結論,推斷生理回饋治療對慢性便秘患者 (無法放鬆控制排便的肌肉) 的療效和可能的副作用。未來應進行更大型的試驗,以提供更完善的證據。

作者結論: 

目前我們並未擁有充分證據,可針對以生理回饋法控制慢性便秘患者的療效和安全性,提出確切的結論。我們發現有證據品質偏低或極低的單一試驗,認為生理回饋治療可有效控制慢性便秘和肌張力障礙性排便患者。不過絕大部分試驗的方法學品質不佳,而且具有偏差。未來必須進行設計完善的隨機對照試驗,收錄大小適當的樣本,進行有效的結果測量 (尤其是患者報告的結果測量) 以及長期追蹤,才能得到明確的結論。

閱讀完整摘要
背景: 

生理回饋療法在次級及三級照護中心中,曾在專科照會時使用於治療有慢性便秘症狀的病人。不過各家中心所使用的生理回饋療法不同,也尚未確立各種生理回饋法的治療效果,和療效相似的各種生理回饋法。

目標: 

判定以生理回饋法治療慢性特異性 (功能性) 便秘 (idiopathic constipation) 的療效和安全性。

搜尋策略: 

我們從頭開始搜尋直至2013年12月16日為止的下列資料庫:CENTRAL、考科藍輔助療法領域 (Cochrane Complementary Medicine Field)、考科藍IBD/FBD摘要群組專業註冊 (Cochrane IBD/FBD Review Group Specialized Register)、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、 British Nursing Index 和 PsychINFO。也以人工方式搜尋研討會的會議記錄,和相關論文的參考文獻清單。

選擇標準: 

我們考慮納入所有隨機試驗,評估生理回饋法對慢性特異性便秘成人患者的療效。

資料收集與分析: 

主要結果為納入試驗所定義的整體或臨床改善程度,次要結果則包含納入試驗所定義的生活品質和不良事件。我們儘可能計算二元性結果資料的風險比 (risk ratio, RR) 和相對應的95%信賴區間 (confidence interval, CI),並計算連續性結果的平均差 (mean difference, MD) 和95% CI。本次文獻回顧利用考科藍偏差風險工具,評估納入試驗的方法學品質,並採GRADE標準,評估支持每項結果的整體證據品質。

主要結果: 

本次文獻回顧納入17篇試驗,共計包含931名受試者。大部分受試者均患有慢性便秘和肌張力障礙性排便 (dyssynergic defecation)。其中有16篇試驗的盲性 (blinding) 偏差風險偏高,此外我們也注意到損耗性偏差 (attrition bias) (4篇試驗) 和其他潛在性偏差 (5篇試驗)。由於各試驗的試驗族群不同、樣本異質性高,而且結果測量差異相當大,因此無法進行後設分析 (meta-analysis)各試驗的生理回饋組患者,在接受介入後症狀改善的效果量 (effect size) 並不相同,範圍介於40%至100%之間。儘管最常使用肌電圖 (electromyography, EMG) 生理回饋治療,但缺乏證據證明是否有哪一種生理回饋治療,療效優於另一種生理回饋治療。我們發現生理回饋治療優於口服diazepam、虛假生理回饋治療 (sham biofeedback) 和瀉劑,但證據品質偏低或極低。有1篇試驗 (n=60) 發現EMG生理回饋治療優於口服diazepam,經過3個月的追蹤發現,生理回饋治療組有70% (21/30) 的人症狀獲得改善,diazepam組則有23%的人症狀獲得改善 (RR為3.00,95% CI為1.51至5.98)。有1篇試驗比較測壓法生理回饋治療 (manometry biofeedback) 與虛假生理回饋治療,或包含飲食、運動和瀉劑在內的標準療法。於第3個月時,生理回饋治療組患者的每週完全自發性排便 (complete spontaneous bowel movement, CSBM) 次數平均為4.6次,虛假生理回饋治療組為2.8次 (MD為1.80,95% CI為1.25至2.35;52名患者);在第3個月時生理回饋治療組患者的每週CSBM平均次數為4.6次,標準照護組患者則為1.9次 (MD為2.70,95% CI為1.99至3.41;49名患者)。另一篇試驗則相對於包含瀉劑和飲食及生活型態建議的傳統治療,比較EMG生理回饋治療。此篇試驗發現,在第6個月和12個月時,生理回饋治療組有80% (43/54) 的患者通報出現臨床改善,但瀉劑治療組則只有22% (12/55) (RR為3.65,95% CI為2.17至6.13)的人症狀改善。曾有試驗指出部分外科療法 (恥骨直腸肌部分切斷術 [partial division of puborectalis] 和經肛門吻合器直腸切除術 [stapled transanal rectal resection, STARR]),療效優於生理回饋法,雖然外科治療組發生不良事件 (傷口感染、大便失禁、疼痛和可能須要進一步手術治療的出血) 的風險偏高。治療成功的定義為1年內阻塞型便秘分數 (obstructed defecation score) 降低超過50%,EMG生理回饋組中有33% (3/39) 的患者治療成功,STARR組則有82% (44/54) 的患者治療成功 (RR為0.41、95% CI為0.26至0.65)。在其他研究中,氣球感知生理回饋法(balloon sensory biofeedback)群組的1年內平均便秘分數(constipation score)為16.1,恥骨直腸肌部分切斷術群組則為10.5 (MD 為5.60, 95% CI為 4.67 至6.53 ; 40名患者)。另一篇試驗 (n=60) 並未發現外科治療 (肛門內括約肌和恥骨直腸肌後肌瘤切除術 [posterior myomectomy]) 和生理回饋法的療效有顯著差異,因此未證實外科治療的效果優於生理回饋治療。至於生理回饋和肉毒桿菌A (botulinum toxin-A) 的療效比較,結果則相互矛盾。有一篇小型試驗 (48名受試者) 指出,注射肉毒桿菌A的短期療效優於生理回饋治療,但經過1年的追蹤後,兩種治療的相對療效則不明確。雖然絕大部分的試驗並未特別提及,不過並無生理回饋治療的不良事件報告。所有上述試驗的結果,均須謹慎解釋,因為偏差風險 (即開放標記試驗、自我選擇偏差 [self-selection bias]、結果資料不完整,以及基準點失衡 [baseline imbalance]) 偏高而且不夠精確 (即資料稀少),所以GRADE分析對這些試驗主要結果 (即試驗所定義的臨床或整體改善) 的整體證據品質評量為低或極低。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

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