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吞嚥困難成人的營養支持

研究背景

許多狀況會阻礙食物沿著消化道的運送。有吞嚥困難的成人可能會產生營養條件較低的情形,影響他們從疾病中、手術及受傷中復原。與吞嚥困難有關的狀況包含中風、神經系統疾病、癡呆、頭頸癌症、肌肉萎縮性脊髓側索硬化症、身體物理性阻塞和中風造成的吞嚥困難。鼻胃管餵食是經時間證實認可的技術,可提供營養支持,導管可由護理師插入。經皮內視鏡胃造口術(PEG)涉及直接通過腹部到達胃部的胃食管插入,在需要長時間的腸內營養時特別有用。

文獻回顧問題

鼻管的長期使用會導致鼻子與喉部損害、慢性鼻竇炎、胃食道逆流與吸入性肺炎(吸入胃中內容物導致下物吸道感染和肺炎)等併發症。

研究特徵

我們納入11個隨機對照試驗中取得更新的證據,在總計735名病人中比較鼻胃管與PEG。7個研究測量了餵食中斷、餵食管堵塞或洩露、或是不遵守治療等情況,408名病人隨機分配至鼻胃管或PEG組。

主要结果

研究顯示在鼻胃管組中有較高的治療失敗機率。在兩個方法中的死亡數沒有差異;整體的併發症發生情形也沒有差異。PEG組的病人有較佳的生活品質。

證據品質

此文獻回顧的可能限制包含大多研究中參與人數少,可由PEG需較高成本以及其使用中需要內視鏡來解釋,為執行此領域的臨床試驗的挑戰,及研究中病人後續追蹤的時間長短不等(由不超過4週到6個月)。各研究間存在臨床差異,包含病患的不同原發疾病,放置PEG的技術不同。目前文獻回顧的結果應被小心地解讀,因為大多納入研究的統計方法可能增加偏差風險。此系統性文獻回顧分析11個研究,包含樣本數735名病人。然而,進一步採用嚴格方法的隨機臨床試驗仍是必要的。

背景

許多狀況會阻礙了食物沿著消化道的運送。鼻胃管(NGT)餵食是典型且經時間證明的技術,但長期使用會造成鼻翼的病變、慢性鼻竇炎、胃食道逆流及吸入性肺炎等併發症。另一個灌注方法,經皮內視鏡胃造口術(PEG),通常用於需要較長時間的腸內營養。有吞嚥困難的病患身上亦對PEG有高度需求,然而目前沒有和NGT比較其效用及安全性的一致性的證據。

目的

評估在吞嚥困難成人身上PEG對比於NGT之效果與安全性。

搜尋策略

我們搜尋了The Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE、與LILACS係至2014年1月的資料,並聯絡主題範圍的主要作者。搜尋中無文獻語言的限制。

選擇標準

我們計畫納入在吞嚥障礙或吞嚥困難、有營養支持跡象、伴有任何潛在疾病之成人,比較PEG及NGT的隨機對照試驗。主要結果為介入治療失敗(例如:餵食被中斷、導管堵塞或洩露、無法遵行治療)。

資料收集與分析

我們使用被Cochrane Collaboration採納的標準統計學方法。就類別與連續性變項而言,我們採用風險比(RR)與平均差(MD),分別使用隨機效應統計模式與95%信賴區間(CI)。當I² > 50%時,我們假設統計為異質性。

主要結果

我們納入11個隨機對照試驗,共包含 735名參與者,16筆統合分析結果資料。統合分析指出介入治療失敗在PEG組的比例較NGT組少(RR 0.18, 95%CI 0.05 至 0.59, 8個試驗,408位參與者,證據品質低),且具有統計意義。對於此結果,我們亦將內視鏡胃造口技術做牽引法(pull)、推進法(push)和未記載的研究進行子群分析。我們觀察到牽引組中傾向PEG的顯著差異(RR 0.07, 95%CI 0.01 至 0.35, 3個試驗, 90位參與者)。而推進組僅含一個臨床試驗,結果傾向PEG(RR 0.05, 95%CI 0.00 至 0.74, 1個試驗, 33位參與者)。在未報告技術的子群中則沒有統計上的顯著差異(RR 0.43, 95%CI 0.13 至 1.44, 4個試驗, 285位參與者)。

以下次級結果在統合分析群組間並沒有顯著地統計差異,包含死亡率(RR 0.86, 95%CI 0.58 至 1.28, 644位參與者, 9 個試驗, 證據品質非常低),任何追蹤時間點的任何不良事件整體報告(治療意向分析法(ITT), RR 0.83, 95%CI 0.51 至 1.34, 597位參與者, 6個試驗, 證據品質中等),特定不良事件包含肺炎(吸入性) (RR 0.70, 95%CI 0.46 至 1.06, 645位參與者, 7個試驗, 證據品質低),或統合分析營養狀況包含相對於基準值的體重變化、中臂肌肉環圍,儘管有證據傾向支持PEG組在相對於基準值改變中臂肌肉環圍變化量(MD 1.16, 95% CI 1.01 至 1.31,115位參與者, 2個試驗)和血中白蛋白濃度較高(MD 6.03, 95% CI 2.31 至 9.74, 107位參與者)。

統合分析的群組間在次級結果腸道營養需時上沒有統計顯著差異(MD 14.48, 95% CI -2.74 至 31.71; 119位參與者, 2個試驗)。於生活品質測量(EuroQol)結果,在2個試驗共133位參予者進行統合分析,不便性(RR 0.03, 95% CI 0.00 至 0.29)、不舒服(RR 0.03, 95% CI 0.00 至 0.29)、身體意象改變(RR 0.01, 95% CI 0.00 至 0.18; P = 0.001)和社交活動(RR 0.01, 95% CI 0.00 to 0.18),介入結果傾向支持PEG,換言之,較少參與者認為PEG帶來不便、不舒服、或影響參與社交活動。然而,群組間在疼痛、容易學習上手或次級結果住院時間上並沒有統計上顯著差異(2個試驗, 381位參與者)。

作者結論

PEG與較低的介入治療失敗機率有關,顯示內視鏡程序與NGT相比可能更為有效且安全。在死亡率、或包含呼吸相關肺炎的不良事件,兩組間並沒有顯著性地差異。未來的研究應包含包括參與者人口統計學細項,包括潛在疾病、年齡和性別以及胃造口術技術。

翻譯紀錄

翻譯者:周孜容
服務單位:臺大醫院實習醫師
職稱:臺北醫學大學醫學系七年級

審稿者:林彥仲
服務單位:台北醫學大學附設醫院腎臟科
職稱:主治醫師

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

引用文獻
Gomes Jr CAR, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SAS, Matos D, Waisberg DR, Waisberg J. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD008096. DOI: 10.1002/14651858.CD008096.pub4.