超前使用和预防性使用阿片类药物治疗成人各种术后疼痛

目的是评估术中第一刀前给予单剂阿片类药物(超前使用阿片类药物)与预防性使用阿片类药物(即术中首次下刀前给药且术后持续给予阿片类药物)降低成人手术疼痛的能力。

综述问题

我们研究了有关术前给予阿片类止痛药(强力止痛药)与仅在手术切开后给予同样止痛药之间对比的证据。

背景

大多数术后疼痛的患者需要强力阿片类止痛药。这类药物与一系列副作用相关,包括呼吸抑制、心动过缓、低血压、呕吐、嗜睡、搔痒和便秘。减少阿片类药物的需求可控制副作用和改善患者体验。相较于晚些使用止痛药,在术中第一次切开前开始使用止痛药可能降低疼痛敏感度,因而减轻术后疼痛。我们想研究术前给予阿片类止痛药是否比术后给予同等止痛药更有效。

研究特点

我们检索了随机对照试验有关的医学文献(随机对照试验是一种将受试者通过随机方法分配进入治疗组接受治疗的研究),截止至2018年3月。受试者随机分配进入两组中的一组。其中一组治疗为在手术第一刀前给予阿片类药物,同时另一组在手术切开切口后给予同样阿片类药物。我们纳入了20项试验,共计纳入1343位年龄大于15岁的受试者,涉及到不同类型的手术。除一项试验外,所有试验受试者都接受了全身麻醉。几乎全部受试者都是低风险受试者。仅有一个试验超前使用了单剂阿片类药物。

主要结果

在一项小样本试验中(40位受试者)纳入了超前使用阿片类药物的口腔手术受试者,这一应用在术后6小时内,以及24小时至48小时时段内小幅度降低了疼痛体验,以上结果基于低质量证据。该研究没有报告不良反应或24小时吗啡使用量。

对于第一次切开前至术后首日内持续预防性给予阿片类药物的治疗而言,术后6小时内的疼痛与第一次切开后才首次给予阿片类药物的疼痛相似(10项研究;706位受试者)。术后24小时至48小时的疼痛在组间是相似的(9项研究;668位受试者)。这些结果的证据质量为中等。以下的结果仅得到了低质量或极低质量证据的支持。24小时内的吗啡使用量的减少由于过小以至于没有临床意义(11项研究;526位受试者)。并非所有研究都报告了不良反应,但两组之间存在呼吸抑制(4项研究;433位受试者)、心动过缓(2 项研究;112位受试者)、低血压(2项研究;88位受试者)的受试者数量相似。

证据质量

证据的质量从非常低到中等。与纳入试验相关的最主要的问题是存在高偏倚风险,这是由于研究结果的展现方式、研究设计实施的局限性、研究结果差异很大,导致了结果的不确定性。因此,我们并没有找到令人信服的证据证明在手术开始前服用阿片类药物可降低术后疼痛等级及对阿片类药物的持续需求。

作者结论: 

由于证据质量低,我们不确定超前给予阿片类药物是否能降低术后疼痛。根据目前进行的试验,没有明确的证据表明预防性阿片类药物会导致疼痛评分下降。由于证据质量非常低,目前尚不清楚对吗啡使用量是否有减少。很少有研究报告不良反应,未能得出任何明确结论。等待分类的两项研究一旦被纳入研究,可能会改变本综述的结论。

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研究背景: 

术后疼痛是常见的手术后果且可能导致有害影响。有人建议在疼痛刺激前使用阿片类镇痛剂也许可能改善镇痛。这可以通过两种途径完成。我们将预防性阿片类药物使用定义为切开前和术后持续的阿片类药物注射,而将超前给予阿片类药物定义为切开前但术后不持续的阿片类药物使用。不论是超前给予镇痛剂还是预防性给予镇痛剂都涉及术前给予止痛剂,目的是为了减少术中的伤害感受继而降低术后疼痛。

研究目的: 

为了评估超前使用和预防性使用阿片类药物治疗成人各种术后疼痛的效果,

检索策略: 

我们检索了以下电子数据库:CENTRAL、MEDLINE、Embase、AMED和CINAHL(截止至2018年3月18日)。此外,我们还检索了三大临床数据库中未发表的研究、会议记录、灰色文献和检索文章的参考文献列表。我们没有对出版物的语言或时间施加限制。

纳入排除标准: 

我们仅纳入了平行随机对照试验(RCTs)。我们纳入了15岁以上,接受各种手术类型的受试者。我们将切开后给予阿片类药物定义为与切开后给药与治疗组相同的干预措施,不论是单剂量(相较于超前给予镇痛剂)还是持续预防性给药(相较于预防性给予镇痛剂)(对照组)。我们考虑使用和未使用双模拟安慰剂的试验(例如治疗组在切开前接受阳性药物但切开后接受安慰剂;对照组切开前接受安慰剂而切开后接受阳性药物)。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。我们的主要结局为:术后早期急性疼痛(6小时内测量并以0至10分报告)和呼吸抑制。我们的次要结局为:术后晚期的急性疼痛(24小时至48小时,并以0至10分报告),24小时吗啡使用量和不良反应(术中心动过缓和低血压)。我们使用GRADE方法来评价每个结局的证据质量。

主要结果: 

我们纳入了20项随机对照试验,包含一项未发表的研究,纳入1343位受试者。两项研究正等待进行归类,因为全文不可用。一项研究评估了超前给予阿片类药物,19项研究评估了预防性使用阿片类药物。我们认为大多数域而言,仅有一项研究被认为具有低偏倚风险。手术类型和阿片类药物的使用不尽相同,尽管其中大约一半的纳入研究进行的是开腹子宫切除手术,而大约四分之一使用的是吗啡作为干预。所有研究均是在二级护理中进行的。

超前给予阿片类药物与切开后给予阿片类药物对比

对于口腔手术中超前给予阿片类药物,可能存在一些对术后早期急性疼痛的降低(平均差(mean difference,MD)=-1.20,95%置信区间(confidence interval,CI)[-1.75, -0.65];40位受试者;1项研究;低质量证据)。该研究未报道不良反应(呼吸抑制,心动过缓或低血压)。其中可能存在对术后晚期急性疼痛的降低(MD=-2.10, 95%CI [-2.57, -1.63];40位受试者;1项研究;低质量证据)。该研究没有报告24小时吗啡使用量。

预防性给予阿片类药物与切开后给予阿片类药物对比

对于预防性给予阿片类药物,可能不存在对术后早期急性疼痛的降低(MD=0.11,95%CI [-0.32, 0.53];706位受试者;10项研究;I2=61%;中等质量证据)。4项研究中没有关于呼吸抑制的不良反应事件(433位受试者)。对术后晚期急性疼痛而言,不存在明显的降低(MD=-0.06,95%CI [-0.13, 0.01];668位受试者;9项研究;I2=0%;中等质量证据)。可能存在对24小时吗啡使用量的小幅降低(MD=-4.91mg,95%CI [-9.39mg, -0.44mg];526位受试者;11项研究;I2=82%;极低质量证据)。两组可能有相似的心动过缓率(相对危险度(risk ratio,RR)=0.33,95%CI [0.01, 7.88];112位受试者;2项研究;I2=0%;低质量证据)和低血压(RR=1.08,95%CI [0.25, 4.73];88位受试者;2项研究;I2=0%;低质量证据)。

翻译备注: 

译者:江月 审校:马思思,北京中医药大学循证医学中心,2019年11月12日。

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