褪黑激素用于改善重症监护室患者的睡眠

研究背景

ICU患者的睡眠质量通常较差。这可能是由于ICU环境里持续的高水平噪音和24小时持续照明,以及增多的和侵入性的临床护理工作(如测量血压、脉搏、体温、血液标本采集、指导用药等)。睡眠不足会影响一个人的身体和心理健康。人们普遍认为睡眠是健康的基本要求。睡眠具有恢复性功能。对于危重患者,睡眠被认为可以改善预后和提高生存率。在重症监护病房的患者,通常睡眠质量不佳。褪黑激素是人体内产生的一种用于调节睡眠和觉醒周期的荷尔蒙。ICU夜间的人工光可能会影响人体自然产生褪黑素,这可能会影响危重病人的睡眠周期。

综述问题

目的是评估褪黑激素是否能改善 ICU 成人患者的睡眠质量和时间,从而改善患者身心健康。

研究特点

证据截至2017年9月。本综述纳入4项研究,共涉及151位受试者。所有受试者都是住在ICU的重症患者。所有的研究都是比较褪黑素与非活性安慰剂或常规的护理。

主要结果

我们没有将四项研究的数据合并起来。 三项研究由护士和受试者对睡眠进行评估,并报告在睡眠质量和数量上没有差异。 两项研究使用设备来测量睡眠的质量和时间,其中一项研究报告褪黑素的使用在睡眠效率方面没有差异(人在夜间时间睡得多好),根据一些分析显示那些使用了褪黑素的患者有更好的睡眠。一项研究报告设备出现了问题,导致数据丢失。一项研究报告了ICU患者的焦虑状况、死亡率、住ICU时间没有存在差异。我们注意到褪黑素的潜在副作用很少(一位受试者出现头疼,另一位受试者过度嗜睡)。

证据质量

我们注意到不同组的患者服用褪黑素的剂量存在差异。 两项研究报告了不同组患者的个体差异可能会影响到结果。一项研究有大量的数据丢失,另一项研究没有使用标准麻醉药物镇静患者。很少有研究使用合适的仪器来测量睡眠质量。我们发现很少有研究人员评估我们的综述结局。我们发现所有的证据等级都非常的低,因此我们无法确认褪黑素能否改善ICU成人患者的睡眠质量和时间。我们在数据库和临床试验注册平台中发现了五项正在进行的研究。未来将这些研究纳入到我们的综述当中,以进一步明确本综述的结论。

结论: 

我们没有发现足够的证据来确定使用褪黑素是否会改善ICU成人患者的睡眠质量和时间。我们提取了很少的数据,并发现各研究的方法、ICU 镇静规程、 以及用于测量和报告睡眠的方法存在差异。我们在数据库和临床试验注册平台中发现了五项正在进行的研究。未来将这些研究纳入到我们的综述当中,以进一步明确本综述的结论。

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背景: 

重症监护病房(ICU)的患者常由于周围环境的影响而导致睡眠中断,如高噪音水平和24小时照明,以及增多的病患护理和侵入性护理操作。睡眠不足会影响身体和心理健康,在ICU的患者通常睡眠质量很差。在 ICU 夜间时间内人工照明可能会减少危重患者的褪黑素产生。众所周知,褪黑激素对昼夜节律有直接影响,它表现出可以重置自然节律从而促进睡眠。

目的: 

目的是评估褪黑激素能否改善ICU的成人患者的睡眠质量和时间。评估为促进睡眠而提供的褪黑激素是否改善了患者的生理和心理结局。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL; 2017年,第8期),MEDLINE(1946年至2017年9月),Embase(1974年至2017年9月),护理和联合健康文献累积索引(CINAHL)(1937年至2017年9月)和PsycINFO(1806至2017年9月)。我们检索了临床试验注册库正在进行的研究,对相关文章进行前后向引文检索。

纳入标准: 

我们纳入了随机和半随机对照试验,纳入对象为不论何诊断的年龄大于16岁的ICU成人患者,接受褪黑素或其他对比剂用于促进睡眠。我们纳入了存在有机械通气的患者和没有存在机械通气的患者。我们计划纳入使用合适临床剂量的褪黑素用于促进睡眠的研究,与安慰剂或其他促睡眠药物进行比较。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立评估了研究结果、提取数据、评估偏倚风险和合并结果。我们使用GRADE评价证据质量。

主要结果: 

我们纳入了4项研究共计151名随机受试者。两项研究纳入机械通气患者,一项研究同时纳入了机械通气和非机械通气患者,还有一项只纳入了机械通气患者。三项研究报告了入院诊断, 诊断各不同,包括脓毒症、肺炎和心脏或心肺骤停。所有的研究都是比较褪黑素与无活性安慰剂,其中三项研究为安慰剂对照试验,一项研究为褪黑素与常规护理比较。所有的研究都在夜间给予褪黑素。

所有的研究都报告了适当的随机化方法,安慰剂对照试验在受试者和研究人员层面都使用了盲法。我们注意到在一项研究中存在很高的偏倚风险,而两项研究中的潜在偏倚风险不明确,因为受试者的基线水平存在差异。

由于测量工具的差异和报告数据的方式不同,无法进行数据合并。

褪黑素对主观的睡眠质量和时间的改善并不明确(非常低的确定性证据)。三项研究的139 名受试者通过受试者自己或家庭成员衡量睡眠时间和质量。一项研究的作者报告了受试者自己评估(使用Richards-Campbell睡眠问卷表)和护士评估睡眠效率指数在组间没有差异。两项研究报告说护士观察到的睡眠时间长短在组间无差异。

褪黑素对客观的睡眠质量和时间的改善并不明确(非常低的确定性证据)。两项研究(37 名受试者)使用多导睡眠记录仪、活动记录仪、双频指数、脑电图来测量睡眠的质量和睡眠时间。一项研究作者报告了使用双频指数和活动记录仪来评估睡眠效率指数,组间没有差异。这些研究者还报告了给予褪黑激素的受试者的睡眠时间较长,在统计学上没有统计学意义,并且通过对BIS数据的曲线下面积(AUC)的分析,给予褪黑激素的受试者睡眠改善(被称为“更好的睡眠”)。 一项研究使用了多导睡眠图测量睡眠情况,但由于受试者数据的大量丢失而无法报告数据。

一项研究(82 名受试者)报告称没有证据表明组间焦虑评分有差异(非常低的确定性证据)。两项研究(94 名参与者)报告了死亡率数据:一项研究报告说有三分之一的受试者死亡;另一项研究报告说,没有证据表明不同组间的医院死亡率存在差异(非常低的确定性)。一项研究(82 名参与者)报告称没有证据表明组间住ICU的时间有差异(非常低的确定性证据)。两项研究(107 名参与者)中报告了褪黑激素尚不明确(非常低确定性证据)的不良反应 : 一项研究报告说在给予褪黑素后一位受试者出现了头痛,另一项研究报告说,给予褪黑素后一位受试者出现了嗜睡,在对照组也发生了两个不良事件(一位受试者出现了皮肤反应,另一位受试者出现过度嗜睡)。

由于受试者人数少数据有限,每项研究结果的证据都都缺乏确定性。我们注意到在一些研究中由于基线数据的高度丢失和组间差异,本研究具有一定局限性,并且不同研究给予的褪黑素剂量也各不相同。用于测量数据结果的方法不一致,某些测量工具可能并不适用于ICU患者。 所有研究的受试者都是来自ICU,但我们注意到不同ICU的临床路径有差异,其中一项研究使用了非标准镇静流程,这给证据引入了间接性。

翻译备注: 

译者:周杭帅(东阳市人民医院);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心)

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