大范围放射治疗是否可减少局部晚期宫颈癌的死亡率?它有何副作用?

综述问题
盆腔放射治疗(radiotherapy, RT)是用来治疗宫颈癌的。然而,盆腔放疗不能治疗已经扩散到主动脉旁淋巴结(位于胃中部和上部主要血管旁的淋巴结)的癌症,因为这些淋巴结不在放疗的靶区(区域)。大范围放射治疗的靶区包括盆腔和主动脉旁淋巴结。扩大放射治疗范围,纳入主动脉旁区域,可以降低癌症复发的风险。

目前,宫颈癌的化疗通常与放疗同时进行(同步化疗),联合治疗称为放化疗(chemoradiotherapy, CRT)。这是现在的标准治疗方法,因为研究表明,在放疗期间增加化疗可以提高病灶仅限于骨盆的宫颈癌患者的生存率。过去的研究只比较了常规治疗方法与单独盆腔放疗,现在已经不足以被认为是治疗女性CRT的标准了。我们不能认为,对比大范围放疗与盆腔放疗的研究结果,适用于现代CRT治疗。

本综述的目的
在患有局部晚期宫颈癌的女性中,扩大放射治疗范围至腹主动脉旁区域是否能降低宫颈癌的死亡风险?其危害如何?

研究特征
我们检索了从成立到2018年8月的数据库资料,发现了5项符合纳入标准的研究。3项研究对比了大范围放射治疗和盆腔放射治疗。这3项研究均未与目前盆腔放化疗的金标准进行比较。1项研究对比了大范围放疗与盆腔放化疗,另1项研究比较了大范围放化疗与盆腔放化疗。

主要发现是什么?
与单纯盆腔放疗相比,接受大范围放疗的妇女死亡的可能性可能更小,而且在主动脉旁淋巴结再次生长(复发)的可能性更小。然而,大范围放射治疗可能对癌症在其他地方复发的频率以及产生严重副作用的频率几乎没有影响。

盆腔放化疗是局部晚期宫颈癌的现代治疗的标准。在大范围放射治疗与盆腔放化疗的比较中,接受盆腔放化疗治疗的女性死亡或癌症复发的可能性可能更小。仅给予大范围放疗的妇女在主动脉旁淋巴结内复发的可能性较低,并且在治疗期间或治疗后不久发生过不良事件。两组间晚期不良事件无明显差异。

与盆腔放化疗相比,接受大范围放化疗的女性死亡或癌症进展的可能性可能更低,也可能没有更低。两组在主动脉旁淋巴结癌症复发的几率和严重副作用方面没有明显差异。

证据的质量
比较单独大范围放疗与盆腔放疗的结果证据是中等质量的。在大范围放疗与盆腔放化疗的比较中,关于生存率和副作用的证据是中等质量的。主动脉旁复发的证据是低质量的。在大范围放化疗和盆腔放化疗的比较中,所有结果的证据都是极低质量的,理由是考虑到高偏倚风险且结果来自于涉及很少的女性的单一试验。

结论是什么?
我们有中等程度的确定性,与单纯盆腔放疗相比,大范围放疗可能提高总体生存率,降低主动脉旁淋巴结复发的风险。然而,单独盆腔放疗目前还不能被认为是接受放化疗治疗的女性的标准治疗,因此这些结果应该谨慎审查,不能外推到现代治疗技术。

低到中等级别质量的证据支持盆腔放化疗的使用,而不是单纯的大范围放疗,因为它似乎可以降低死亡和癌症进展的风险。接受盆腔放化疗治疗的妇女在治疗期间发生副作用的可能性比接受大范围放疗的妇女高。与盆腔放化疗相比,关于结果的证据的质量是非常低的,它可能不能提高生存率。

结论: 

中等质量证据表明,与单纯盆腔放疗相比,大范围放疗可能提高总体生存率,降低主动脉旁淋巴结复发的风险。然而,盆腔放疗现在被认为是不标准的治疗,所以这个结果不能外推为现代护理标准。低到中等质量的证据表明,盆腔放化疗与大范围放疗相比可能会增加总体和无进展生存率,然而可能有或没有更高的主动脉旁复发率和急性不良事件的发生率。大范围放化疗与盆腔放化疗可能改善整体或无进展生存率,但由于证据非常不确定,这些发现应谨慎解释。

on仍需要高质量的随机对照试验,比较现代放化疗治疗技术,来更全面地指导无明显的主动脉旁淋巴结受累的局部晚期宫颈癌的治疗。

阅读摘要全文
背景: 

主动脉旁淋巴结(位于中、上腹部的主要血管旁)是局部晚期宫颈癌治疗后复发的常见部位。腹主动脉旁区域不在标准的盆腔放疗范围内,因此仅对骨盆的治疗不足以治疗具有患腹主动脉旁淋巴结内隐匿性癌高风险的妇女。大范围放射治疗(radiotherapy, RT)扩大盆腔放疗区域,包括了主动脉旁淋巴结区。大范围放射治疗可能通过治疗在预处理成像中未识别出的主动脉旁淋巴结隐匿性疾病,改善局部晚期宫颈癌患者的预后。然而,放射治疗主动脉旁区会造成严重的不良反应,因此可能增加危害。

盆腔放化疗(chemoradiotherapy, CRT)的研究显示,与单纯盆腔放疗相比,生存率有所提高。放化疗是目前治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方法。因此,将单纯盆腔放疗(不同时化疗)与大范围放疗进行比较的研究应谨慎看待,因为它们将治疗方法与目前不合格的治疗方法(单纯盆腔放疗)进行比较。因此,在阅读本综述时应牢记这一点,与盆腔放疗的比较不能被外推到盆腔放化疗。

目的: 

本综述的目的是评价大范围放射治疗对接受一线治疗的局部晚期宫颈癌患者的有效性和毒性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane中心对照试验注册库(Central Register of Controlled Trials, Central;2018年第7期)、MEDLINE via Ovid(1946年至2018年8月第4周)和Embase via Ovid(1980年至2018年第35周)。我们查阅了截至2018年8月的临床试验注册、灰色文献、会议报告和纳入研究的参考文献列表。

纳入标准: 

我们纳入了评价大范围放射治疗局部晚期宫颈癌的有效性和毒性的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)。

资料的收集与分析: 

两位综述作者分别选择了可能相关的随机对照试验,进行资料提取,评价偏倚风险,比较结局,并对每个结局的证据的质量做出评价。任何分歧均通过向第三位综述作者咨询或讨论解决。

主要结果: 

5项研究符合纳入标准。3项纳入研究比较了大范围放疗与盆腔放疗,1项纳入研究比较了大范围放疗与盆腔放化疗,1项研究比较了大范围放化疗与盆腔放化疗。

大范围放疗与盆腔放疗的比较
与盆腔放疗相比,大范围放疗可能降低死亡风险(HR=0.67, 95%CI [0.48, 0.94];一项研究;337名受试者;中等质量证据)和主动脉旁淋巴结复发(RR=0.36, 95% CI [0.18, 0.70];两项研究;477名受试者;中等质量证据),然而在疾病进展的风险方面(HR=0.92, 95% CI [0.69, 1.22];一项研究;337名受试者;中等质量证据)和严重不良事件方面(RR=1.05, 95% CI [0.79, 1.41];两项研究;776名受试者;中等质量证据)可能有或没有改善。

大范围放疗与盆腔放化疗的比较
在大范围放疗与盆腔放化疗的比较中,给予盆腔CRT的妇女可能有更低的死亡(HR=0.50, 95% CI [0.39, 0.64];一项研究;389名受试者;中等质量证据)和疾病进展(HR=0.52, 95% CI [0.37, 0.72];一项研究;389名受试者;中等质量证据)的风险。接受大范围放疗的患者主动脉旁淋巴结复发的风险(HR=0.44, 95% CI [0.20, 0.99];一项研究;389名受试者;低质量证据)和急性严重不良事件发生率(RR=0.05, 95% CI [0.02, 0.11];一项研究;388名受试者;中等质量证据)可能较低,也可能不低。在晚期严重不良事件方面,两组比较无明显差异(RR=1.06, 95%CI [0.69, 1.62];一项研究;386名受试者;中等质量证据)。

大范围放化疗与盆腔放化疗的比较
从一项小型研究(74名受试者)获得的非常不确定的证据表明,与盆腔放化疗相比,大范围放化疗可能降低或不降低死亡风险(HR=0.37, 95% CI [0.14, 0.96])和疾病进展(HR=0.25, 95% CI [0.07, 0.87])。各组间主动脉旁淋巴结复发风险(RR=0.19, 95% CI [0.02, 1.54];非常低质量证据)和严重不良事件(急性:RR=0.95, 95% CI [0.20, 4.39];迟发:RR=0.95, 95% CI [0.06, 14.59];非常低质量证据)无明显差异。

翻译备注: 

译者:朱思佳,审校:刘雪寒,北京中医药大学循证医学中心。2019年12月14日

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