治疗孕前糖尿病最好的胰岛素类型和方案是什么?

问题是什么?

1型或2型糖尿病妇女在孕期对胰岛素的需求有变化。胰岛素有多种类型,视乎胰岛素给予的频率和时间,包括胰岛素起作用之前所需的时间,胰岛素效果可持续多久以及它是由动物还是人产生,这可能在个人或文化上很重要。本综述研究在孕期给予胰岛素最安全和最有效的类型和方法。

为什么这很重要?

1型或2型糖尿病妇女在妊娠期和分娩期罹患妊娠并发症的风险增加, 她们更可能经历妊娠丢失(死胎,流产)、高血压和先兆子痫(伴有水肿和蛋白尿的高血压)、巨大胎儿(称为巨大儿,当婴儿出生体重达到或超过4kg时),可导致母婴产伤,剖宫产的可能性增加。母婴可能出现的并发症与血糖控制水平相关,婴儿更有可能超重和发展成2型糖尿病。 我们希望找出孕期使用胰岛素最佳类型和方案。

我们找到了什么证据?

我们在2016年10月检索获取了五项随机试验(N = 554名妇女和554名婴儿)。每项试验都研究了不同的胰岛素类型和给予胰岛素的方法,每个试验观察到的结果都不同。一项试验未报告任何本综述的主要结果。所有五个试验都是小样本,存在高度或不明的偏倚风险,因为受试验方法不清的限制,证据的质量非常低。

当速效人胰岛素(Lispro)与普通胰岛素(N = 33)比较时,研究人员发现,对于先兆子痫、胎儿异常或需要行剖宫产术、两组之间没有明显差异。巨大儿、围产期死亡、产伤包括肩难产、神经麻痹和骨折,以及新生儿发病率的综合评估没有报道。

将人胰岛素与动物胰岛素进行比较的一项试验中(N = 43),出现巨大儿的数量无明显差异。 围产期死亡、先兆子痫、剖宫产、胎儿异常、产伤包括肩难产、神经麻痹和骨折、以及新生儿发病率的综合评估没有报告。

一项试验(N = 93)发现在预混合和自混合胰岛素组之间,在出现巨大儿和进行剖宫产妇女的数目没有明显差异。。 该试验还比较了用笔和针(针筒)的注射过胰岛素。 使用胰岛素注射笔组的妇女较少剖腹产,尽管巨大儿的数量无显著差异。 围产期死亡、先兆子痫、胎儿异常、产伤包括肩难产、神经麻痹和骨折、以及新生儿发病率的综合评估没有报告。

比较门冬胰岛素与人胰岛素的一项试验(N = 223)不包括任何本综述的主要结果(巨大儿、围产期死亡、先兆子痫、剖宫产、胎儿异常、产伤包括肩难产、神经麻痹和骨折、 或新生儿发病率的综合评估)。

一项试验(N = 162)将长效胰岛素Detemir与中效中性鱼精蛋白Hagedorn(NPH)胰岛素进行比较,胎儿异常的数目在两组之间没有明显差异。 试验没有观察巨大儿、围产期死亡、先兆子痫、剖腹产、产伤包括肩膀难产、神经麻痹和骨折、或新生儿发病率的评估。

这是什么意思?

这些试验没有提供足够的证据来确定各种胰岛素类型和方案之间的明显差异。每项研究都研究不同类型的胰岛素或方案,所以我们不能综合研究结果。研究数目小,总体偏倚风险高。 因此,我们不能断定哪种胰岛素类型或方案对于孕前糖尿病是最佳的。需要对更多的妇女进行更多的研究,更好地报告试验如何进行,以及报告更多结局。

结论: 

由于有限的证据和meta分析的缺失,每个试验比较的指标不同,我们无法得出确切的结论,关于不同的胰岛素类型和方案治疗孕前1型或2型糖尿病。 进一步的研究有助于确定谁的不良妊娠结局的风险增加。这将会纳入更多的试验,包括完全的随机和盲法,以及主要的妊娠结局包括巨大儿、胎儿丢失、先兆子痫、剖腹产、胎儿异常和产伤。

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背景: 

胰岛素需求在孕期会改变,并且对于孕前糖尿病的最佳治疗是不清楚的。 现有几种胰岛素方案(例如通过注射器,注射笔)和胰岛素类型(例如速效胰岛素,人胰岛素)。

目的: 

评估不同胰岛素类型和不同的胰岛素方案对孕前1型或2型糖尿病孕妇的影响。

检索策略: 

我们检索Cochrane妊娠和分娩组的试验注册组(the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register,2016年10月30日)ClinicalTrials.gov.(2016年10月17日)、世卫组织国际临床试验注册平台(ICTRP; 2016年10月17日)、以及检索研究的参考列表。

纳入标准: 

我们纳入随机对照试验(RCT)比较不同的胰岛素类型和方案对孕前糖尿病的治疗。

我们计划纳入集群随机对照研究,但没有发现。我们排除了半随机对照试验和交叉试验。 我们纳入了以摘要形式发表的研究,并在需要时与作者联系以了解更多详情, 会议摘要被完整的文献所取代。

资料的收集与分析: 

两位作者独立进行试验的纳入,进行数据提取、评估偏倚风险、并检查准确性。 我们使用GRADE评估证据的质量。

主要结果: 

本综述的结果是基于非常低质量的证据,从单个,小样本,具有广泛的置信区间(CI)的试验估计,部分CI越线无效; 许多预先确定的结局没有报告。 因此,对结局的解释应谨慎。 我们纳入五项试验,包括554名妇女和婴儿(四个开放标签、多中心、双组试验;一个单中心、四组RCT)。所有五项试验由于缺乏盲法,随机化方法不明和选择性报告结果而具有高或不清楚的偏倚风险。不可能合并来自试验的数据,因为每个试验比较的指标不同。

1.一项试验(N = 33名妇女)将胰岛素Lispro与普通胰岛素进行比较,这提供了非常低质量的证据来支持结局。在Lispro组中有7次先兆子痫发生,在普通胰岛素组中有9次先兆子痫发生,两组之间没有明显差异(风险比(RR)0.68,95%CI 0.35至1.30)。 在Lispro组中有5例剖宫产,在普通胰岛素组中有9例剖宫产,两组之间没有明显差异(RR 0.59,95%CI 0.25至1.39)。 在Lispro组没有胎儿畸形的病例,在普通胰岛素组中没有胎儿畸形的病例,两组间没有明显差异(RR 0.35,95%CI 0.02至8.08)。 巨大儿、围产期死亡、产伤包括肩难产、神经麻痹和骨折、以及新生儿发病率的综合评估没有报道。

2. 一项试验(N = 42名妇女)将人胰岛素与动物胰岛素进行了比较,这提供了非常低质量的证据来支持结局。 在人胰岛素组中没有巨大儿病例,在动物胰岛素组中有2例巨大儿病例,组间没有明显差异(RR 0.22,95%CI 0.01至4.30)。 围产期死亡、先兆子痫、剖宫产、胎儿畸形、产伤包括肩难产、神经麻痹和骨折、新生儿发病率的综合评估没有报告。

3. 一项试验(N = 93名妇女)将预混合胰岛素(70 NPH / 30 REG)与自混合分次胰岛素进行比较,并提供非常低质量的证据来支持结局。 。 在预混合胰岛素组中报道了2例巨大儿,在自混合胰岛素组中报道了4例巨大儿,两组之间没有明显差异(RR 0.49,95%CI 0.09至2.54)。 预混合胰岛素组中有7例剖宫产(头盆不称),自混合胰岛素组中有12例剖宫产,两组间无明显差异(RR 0.57,95%CI 0.25至1.32)。围产期死亡、先兆子痫、胎儿畸形、产伤包括肩难产、神经麻痹或骨折、新生儿发病率的综合评估没有报告。

4. 在同一个试验中(N = 93名妇女),用诺和灵笔注射的胰岛素与用常规针(针筒)注射的胰岛素进行比较,这提供了非常低质量的证据来支持结局。注射笔组中有1例巨大儿,注射针组中有5例,在不同的胰岛素方案之间没有明显的差异(RR 0.21,95%CI0.03至1.76)。注射笔组中有5个剖宫产,而注射针组中有14个; 用注射笔而非注射针注射胰岛素时,孕妇更少行剖宫产分娩(RR 0.38,95%CI 0.15至0.97)。围产期死亡、先兆子痫、胎儿异常、产伤包括肩难产、神经麻痹或骨折、以及新生儿发病率的综合评估没有报告。

5. 一项试验(N = 223名妇女)比较天门冬胰岛素与人胰岛素,报告了非本综述的主要结局:巨大儿、围产期死亡、先兆子痫、剖宫产、胎儿异常、产伤包括肩难产、 神经麻痹或骨折、或新生儿发病率的综合评估。

6.一项试验(N = 162名妇女)将胰岛素Detemir与NPH胰岛素进行比较,支持非常低质量证据的结局。三例严重的胎儿畸形出现在胰岛素Detemir组,一例严重的胎儿畸形出现在NPH胰岛素组,两组之间没有明显差异(RR 3.15,95%CI 0.33〜29.67)。 巨大儿、围产期死亡、先兆子痫、剖宫产、产伤包括肩难产、神经麻痹或骨折在内引起的创伤和新生儿发病率的评估未见报道。

翻译备注: 

译者:香港中文大学妇产科伍玲、黄志超;审校:北京中医药大学循证医学中心 李迅 2017年2月21日

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