对于肝硬化和胃食管静脉曲张患者,卡维地洛比传统的非选择性β受体阻滞剂更有效或更安全吗?

Background

肝硬化是一种慢性肝脏疾病,并导致肝脏硬度增加。由于硬度增加,流入肝脏血管的门静脉系统的压力增加。门静脉血压升高可导致胃和食管中血管异常扩张或静脉曲张(胃食管静脉曲张)的发展。这些静脉曲张可能会破裂,随后的出血可能会危及生命。降低门静脉血压的药物可以帮助缩小胃食管静脉曲张,从而降低出血风险。非选择性β受体阻滞剂是最常用的药物。卡维地洛是一种较新的药物,也是一种β受体阻滞剂,但具有额外的作用,可能更有效地降低门静脉压力,从而降低静脉曲张出血的风险。

系统综述问题

我们检索了研究卡维地洛对肝硬化和食管静脉曲张患者影响和安全性的临床试验,其中人们被随机分配为卡维地洛治疗或传统的β受体阻滞剂治疗。

检索日期

2018年5月

研究经费来源

本综述纳入的11项随机临床试验中,有2项未获得制药公司的资助或其他支持。其中两家获得了制药公司的财政支持,另外三家获得了试验药品的免费供应。四项试验未提供资金信息。

研究特征

我们纳入了11项随机临床试验,但只能从涉及810名受试者的10项试验中收集我们可以分析的信息。治疗时间从一周到30个月不等。

主要结局

我们的分析发现,与传统的非选择性β受体阻滞剂相比,卡维地洛对死亡率、出血率或严重和非严重并发症的影响没有差异。卡维地洛比传统的非选择性β受体阻滞剂相比更能有效地降低门静脉压力,但没有增加压力降低到足以降低出血风险的受试者数量。

证据质量

我们将证据评估为低非常低的质量,因此还需要进一步的试验进行验证。

结论: 

我们发现卡维地洛与传统的非选择性β受体阻滞剂对死亡率,上消化道出血,严重或非严重不良事件没有明显的有益或有害影响,尽管卡维地洛在降低肝静脉压力梯度方面更有效。由于证据质量低或非常低,研究结果还不能确定。仍需要额外有充分动力,长期,双盲,随机临床试验的证据,以评估临床和血液动力学结果。

阅读摘要全文
背景: 

非选择性β受体阻滞剂被推荐用于预防肝硬化、门静脉高压症和胃食管静脉曲张患者的出血。卡维地洛是一种非选择性β受体阻滞剂,具有额外的内在α1阻滞作用,在降低门静脉压力方面可能优于传统的非选择性β受体阻滞剂,因此可降低上消化道出血的风险。

目的: 

本综述的目的是评估卡维地洛对比传统的非选择性β受体阻滞剂对成人肝硬化和胃食管静脉曲张的有益和有害作用。

检索策略: 

我们检索了Cochrane肝胆病组的试验注册库(The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register),Cochrane临床对照试验中心(CENTRAL)(2012年第3期),MEDLINE,EMBASE,LILACS 和手工检索科学引文索引。最后一次检索更新时间为2018年5月8日。

纳入标准: 

我们纳入了比较卡维地洛与传统非选择性β受体阻滞剂的随机临床试验,没有发表状态,盲法实施或语言的限制。我们纳入了评估成人肝硬化上消化道出血的一级和二级预防并验证了胃食管静脉曲张的试验。

资料的收集与分析: 

三位综述作者(AZ,RJ和LH)独立提取资料。主要结局指标包括死亡率、上消化道出血和严重不良事件。我们使用风险比 (RR)或平均差(MD) 及 95%置信区间 (CI) 进行了meta分析,同时应用 I2 评价异质性。我们使用Cochrane肝胆域(Cochrane Hepato-Biliary domains)评估偏倚控制,并使用GRADE评估证据质量。

主要结果: 

11项试验符合我们的纳入标准。一项试验未报告临床结局。在我们的分析中,我们纳入了剩余的10个随机临床试验,涉及810名肝硬化和食管静脉曲张的受试者。干预比较类型是卡维地洛对比普萘洛尔(9项试验)或纳多洛尔(1项试验)。6项试验持续时间较短(平均6周(范围1至12)周),而4项试验持续时间较长(13.5(6至30)个月)。3项试验评估了一级预防;3项试验评估二级预防;4项试验评估了一级和二级预防。我们将所有试验评估为“高偏倚风险”。我们收集了7项试验的死亡率数据,涉及507名受试者;4项试验没有发生改事件。接受卡维地洛的254名受试者和接受普萘洛尔或纳多洛尔的253名受试者中分别有16名和19名受试者死亡(RR=0.86,95%CI [0.48, 1.53];I2= 0%,证据质量低)。卡维地洛与传统的非选择性β受体阻滞剂对上消化道出血(RR=0.77,95%CI=[0.43, 1.37];810名受试者;10项试验;I2=45%,证据质量非常低)和严重不良事件(RR=0.97,95%CI=[0.67, 1.42];810名受试者; 10项试验; I2=14%,证据质量低)的风险之间似乎没有差异。因为没有足够的信息来确定卡维地洛与传统的非选择性β受体阻滞剂之间是否存在差异,所以需要延长试验的持续时间,在长期试验中发生明显更多的死亡事件,上消化道出血事件和严重不良事件。在评估一级或二级预防的试验中,也没有足够的信息来检测这些干预措施的效果差异。卡维地洛与其比较者之间的非严重不良事件风险似乎没有差异(RR=0.55,95%CI=[0.23, 1.29];596名受试者;6项试验; I2=88%;证据质量非常低)。与传统的非选择性受体阻滞剂相比,卡维地洛在绝对(MD=-1.75mmHg,95%CI=[-2.60, -0.89];368名受试者;6项试验;I2=0%;证据质量低)和百分比(MD=-8.02%,95%CI=[-11.49%, -4.55%];368名受试者;6项试验;I2=0%;证据质量低)两方面均能显著降低肝静脉压梯度。然而,我们并没有观察到没有达到足够血流动力学反应或临床结果的受试者数量的同时减少(RR=0.76,95%CI [0.57, 1.02];368名受试者;6项试验;I2=42%;证据质量非常低)。

翻译备注: 

译者:黄俊鸿(马来西亚沙登医院),审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心),2018年12月25日。

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