针对乳腺癌术后淋巴水肿的预防性或治疗性手术

本综述解决的问题是什么?

世界各地很多女性罹患乳腺癌。在患侧乳房、胸部和腋部进行放疗和手术治疗乳腺癌的同时,这些部位的淋巴组织也会被破坏。这会导致患侧上肢淋巴回流受阻,故出现沉重感和上肢明显水肿。这种疾病被称作淋巴水肿。淋巴水肿是常常为患者和医务人员所熟知的。淋巴水肿使患者感到十分不适,还会干扰患者日常生活的方方面面。此外,一些患者因为上肢不对称的肿胀感到尴尬而不愿示人。长时间的肿胀也会降低皮肤质量,从而导致反复发生皮肤感染。传统治疗淋巴水肿的方法包括上肢运动、按摩,和弹力袖。然而这些方法起效慢,需要患者长时间坚持,也花费很多成本。为了保持这些传统治疗方法有效,必须终生持续使用这些治疗方法。

研究目的

医务人员对控制乳腺癌术后淋巴水肿的可供选择的方法进行了临床试验。本综述旨在研究治疗和预防淋巴水肿的手术的有效性。

研究结果

虽然以往研究已经提出很多治疗技术,但只有三项在2017年11月前发表的研究符合我们的纳入标准。其中,有两项研究旨在评估预防淋巴水肿的效果,一项旨在评估治疗效果。三项研究共纳入了131名受试者。

两项研究致力于探究静脉淋巴吻合术(一种预防性手术方法)的效果,静脉淋巴吻合术把淋巴管与血管进行接合,利用血液循环系统把上肢中多余的淋巴液分流走。这些研究表明,相比于未进行这种手术的受试者,进行静脉淋巴吻合术的受试者发生淋巴水肿的风险下降(如果1000名接受手术的女性中,约有225名女性将不会出现淋巴水肿;而如果有1000名未接受手术的女性,不出现淋巴水肿的女性最少为118名,最多300名)。这两项研究未提供重要的次要结局指标的数据,比如由患者自述的结局指标、不再需要对淋巴水肿进行继续干预的人数、发生手术并发症以及长期并发症的人数。

一项研究评估了用来治疗淋巴水肿的血管化淋巴结移植术的治疗效果,这项研究用到的的血管化淋巴结移植术是将一段从腹股沟或腹部获取的包含淋巴结的组织移植到患肢的腋窝部从而代替原有淋巴结的一种手术。此研究的作者们观察到,接受血管化淋巴结移植术的患者的以下指标的数值均有下降:

——肢体体积:相比于仅接受标准治疗方法的患者,接受血管化淋巴移植术的患者上肢体积平均减少了39%;
——疼痛:用满分10分制描述疼痛值(如,1分代表无疼痛,10分代表极度疼痛),相比于仅接受标准治疗方法的患者,接受血管化淋巴移植术的患者的疼痛值平均减少4.16分;
——沉重感:用满分10分制描述沉重感(如,1分代表无沉重感,10分代表极度沉重),相比于仅接受标准治疗方法的患者,接受血管化淋巴移植术的患者的沉重感值平均减少4.27分;以及
——感染的发生:相比于仅接受标准治疗方法的患者,接受血管化淋巴移植术的患者上肢体积平均每年发生感染的次数减少了1.22次。

血管化淋巴移植术也在改善功能方面有明显效果,用满分10分制描述上肢功能(如,1分代表功能极佳,10分代表功能极差),相比于仅接受标准治疗方法的患者,接受血管化淋巴移植术的患者的上肢功能改善平均可达到3.77分。此研究未提供重要的次要结局指标的数据,比如不再需要对淋巴水肿进行继续干预的人数、发生长期并发症的人数。

证据质量

仅有低级别质量的证据支持将淋巴血管吻合术用于淋巴水肿的预防,因为仅有两项小样本研究被纳入,而且两项研究还出自同一所研究中心。相似地,仅有一个单中心研究评估了将血管化淋巴移植术用于治疗淋巴水肿的治疗效果,该研究提供的证据总体质量被评为极低级别。

结论: 

2项研究的低级别质量的证据表明,对于预防乳腺癌治疗后淋巴水肿的发生方面,静脉淋巴吻合术是有效的。1项研究提供的极低级别质量的证据提示,对于已经发生了乳腺癌相关2期淋巴水肿的患者,血管化淋巴结移植是有效的。本综述纳入的研究报告几乎都没有报告重要的次要结局指标。需要更多高质量RCT进一步阐明乳腺癌术后淋巴水肿的预防性或治疗性手术的效果。在本综述进行的时间内,没有发现正在进行的符合研究主题的试验。

阅读摘要全文
背景: 

乳腺癌是全世界女性所患癌症中最常见的一种,而乳腺癌术后的并发症也十分困扰患者,这种并发症就是发生在胸部和上肢的淋巴水肿。用于控制或预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的手术的治疗效果或预防效果尚无定论。

目的: 

1.评估并比较用于预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿(lymphoedema,LE)的手术的预防效果。
2.评估并比较用于控制乳腺癌术后上肢淋巴水肿(lymphoedema,LE)的手术的治疗效果。

检索策略: 

我们检索了Cochrane 乳腺癌组专业注册库(Cochrane Breast Cancer Group Specialised Register Cochrane)、Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase以及护理与综合医疗保健文献的累积索引(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,CINAHL),还为了找到所有注册过的和正在进行的临床试验,检索了世界卫生组织(WHO) 国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform,ICTRP)和美国临床注册网站 ClinicalTrials.gov,检索时间截至2017年11月2日。为了全面追溯到可能被纳入的试验,本综述的三位成员还人工检索了已纳入试验研究的列出的参考文献。

纳入标准: 

本综述纳入的研究类型为随机对照试验(randomised controlled trials,RCT),所有试验都是将用于控制或预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的手术的治疗效果或预防效果与标准干预措施比较、与安慰剂性质的干预措施或者与其他种类的手术相比较。接受过乳腺癌手术治疗的患者,无论性别和年龄,都属于本综述考虑范围内。本综述不限制研究发表所用语言和研究所在的地区。三位综述的作者独立地决定每项研究是否符合纳入标准。

资料的收集与分析: 

三位综述的作者独立地对纳入研究进行提取数据,提取数据用提前设计的表格,并且用Cochrane协作网的偏倚风险评估方法(Cochrane’s ‘risk of bias’ tool)对偏倚风险进行评估。用Mantel- Haenszel方法分析二分法变量并计算风险比(risk ratios, RRs)。用平均差值(mean differences, MDs)表示连续性变量的差异。用GRADE方法评估纳入研究的证据质量。

主要结果: 

本综述纳入的研究中,有2项共涉及95名受试者的研究评估了针对乳腺癌治疗后并发淋巴水肿的预防性手术的预防效果。这2项研究都评估了用于控制淋巴水肿的静脉淋巴吻合术的预防效果。两项研究总体偏倚风险都被评为未知风险。 两研究之间的统计学差异很小,这提高了证据质量。然而这两项研究是同一所研究中心实施的。静脉淋巴吻合术与无干预措施组相比,能够以0.20的风险比(risk ratio,RR)降低淋巴水肿的发生率(95% CI [0.06, 0.63],P = 0.006;95名受试者;证据质量级别低)。两项RCT均未报告任何次要结局指标。

综述纳入的研究中,只有1项涉及36名受试者的研究评估了血管化淋巴结移植术治疗乳腺癌相关淋巴水肿的治疗效果。该研究的偏倚风险也被评为未知风险。对于淋巴水肿2期的患者,与未进行治疗的患者相比,证据表明接受血管化淋巴结移植的患者在臂围(MD=‐39.00%,95% CI [‐47.37%, ‐30.63%],证据质量级别极低)、疼痛评分(MD=‐4.16,95% CI [‐5.17, ‐3.15],证据质量级别极低)、沉重感(MD=‐4.27,95% CI [‐5.74, ‐2.80],证据质量级别极低)和平均每年感染次数(MD=‐1.22,95% CI [‐2.00, ‐0.44],证据质量级别极低)方面的结局指标均有下降,而总体功能评分上升(MD=-3.77,95% CI [-4.89, -2.65],证据质量级别极低)。

翻译备注: 

译者:南梦蝶(北京中医药大学第一临床医学院志愿者),审校: 乔舒昱(北京中医药大学循证医学中心)。2019年11月27日。

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