在孕前或孕期对孕妇进行甲状腺功能不全的筛查和后续治疗以改善产妇和新生儿的健康状况。

我们要解决的问题是什么?

对孕前或孕期的孕妇采用不同筛查方法在产妇和新生儿结局上有什么影响?比如对筛查所有女性与筛查部分女性或不进行筛查进行对比。

为什么这个问题很重要?

甲状腺是颈部的一个大腺体,所产生的激素有助于调节身体中维持生命的化学过程,包括生长发育和能量使用。如果一名女性在孕期检查出甲状腺功能亢进(又叫甲亢)或低下(又叫甲状腺机能减退)而未采取治疗,可能会对母婴带来不良后果。母亲可能发现高血压和蛋白尿(又叫先兆子痫),也可能在妊娠37周前分娩(又叫早产),新生儿可能发展成残疾(如脑瘫、失明、耳聋或其他发育迟缓,包括智力障碍)。孕期采取甲状腺功能障碍的治疗(如服用治疗甲减的甲状腺素或治疗甲亢的抗甲状腺药物)都可能改善母婴的结局。筛查甲状腺功能障碍的方法不同,包括病例筛查(只筛查有较高风险患甲状腺功能障碍的孕妇)和普遍筛查(筛查所有孕妇)。虽然普遍筛查与病例筛查相比,可能有助于诊断出更多甲亢或甲状腺机能减退的女性,但也可能导致更多的女性服用药物,而且可能是昂贵的药物。目前尚不清楚这些不同的筛查方式对产妇和新生儿以及他们的健康服务有何影响。

我们发现了什么证据?

本项研究共纳入2项随机对照临床试验,涉及26408位女性。纳入研究的质量较高,所提供的证据质量为中到高级。

(1)对孕妇甲状腺功能障碍,尤其是甲状腺机能减退的普查,增加了诊断出甲状腺机能减退妇女的数量,并随后采取了收治(一项试验涉及4562名妇女,另一项涉及了21839名妇女)。纳入了4562名妇女的研究还表明普查的方式会增加诊断出甲亢的妇女人数。

(2)普查和后续治疗并未给孕产妇及新生儿带来明显的好处或危害,因为它并未改变换先兆子痫的妇女人数(在4562名妇女的研究中有4516名患病),不能改变早产妇女的人数(一项研究中有4516名发生早产),也未改变残疾(3岁时智商IQ小于85)新生儿的人数(21839名患甲状腺机能减退的孕妇产下的新生儿中有794名残疾)。

(3)纳入研究中有一项未报告婴儿之后的残疾情况,其他研究未报告先兆子痫和早产情况。两项研究均未报告保健服务和费用使用情况。

这些研究有什么意义?

尽管证据的总体质量中到高等,但除了发现普查能帮主诊断出更多患有甲状腺机能减退的妇女(随后接受治疗),在改善母亲和新生儿结局方面,普查对比个例筛查(或无筛查)并未显示明显区别。即使纳入了两项大样本的研究,但未来还需要能评价不同筛查方法短期和长期的潜在利弊的证据,同时还应考虑对保健服务和费用的影响。

结论: 

基于现有的证据,虽然对孕妇甲状腺功能障碍的普遍筛查增加了诊断出甲状腺机能减退并追加后续治疗的人数,但对孕产妇和婴儿的利害影响还不清楚。

虽然普遍筛查对比个例筛查而言,能增加甲状腺功能障碍的诊断与后续治疗,但我们发现在主要结局如先兆子痫和早产上并没有明显差异。次要结局未见明显差异,包括流产和胎儿或新生儿死亡;而一些主要结局如儿童感觉神经残疾和很多其他次要结局缺乏数据。虽然普遍筛查与无筛查相比,同样增加了甲状腺机能减退的诊断和后续治疗,但在主要结局如儿童感觉神经残疾(三年随访智商积分IQ<85)上未见明显差异;其他主要结局如先兆子痫、早产以及多数次要结局均缺乏资料。

我们使用GRADE评价了各个结局的证据,均为中等或高质量,有些由于可信区间较宽,跨过了无效线而进行了降级处理。

研究表明需要更多的证据来评估不同的甲状腺功能障碍筛查方法对孕产妇、婴儿以及儿童健康的利弊影响。今后的试验还应该评估对健康服务与成本的影响,为评价短期和长期结局效应提供充分的支持。

阅读摘要全文
背景: 

孕前或孕期的甲状腺功能异常(包括甲亢和甲状腺机能减退)会增加母亲和婴儿短期和长期不良结局发生的风险。甲状腺功能障碍的治疗(如甲减服用甲状腺素,甲亢服用抗甲状腺药物)都可以改善结局。孕前或孕期诊断,以及后续治疗甲状腺障碍的最佳筛查方法仍未知。

目的: 

本篇综述旨在评价不同筛查方式及后续管理对于孕前和孕期甲状腺功能障碍对产妇和新生儿的产生的结果的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩组试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register )(2015年7月14日),以及研究的参考文献。

纳入标准: 

纳入在孕前或孕期,与不进行筛查,或选择性筛查相比,采取不同筛查方法(如,工具、程序、指南/计划书)检测甲状腺功能障碍(包括甲状腺机能减退、甲亢和甲状腺自身免疫)的随机或半随机对照试验。

数据收集与分析: 

两个研究者独立评价研究的合格性,提取及核对数据准确性,并评价纳入研究的偏倚风险。

主要结果: 

本研究纳入了2项随机对照临床试验,涉及26408名女性,试验的偏倚风险较低。

对孕妇的甲状腺功能障碍进行普遍筛查(筛查所有女性)对比个例筛查(仅筛查有较高风险的女性)

一项涉及4562名女性的研究对比了甲状腺功能障碍的普遍筛查和个例筛查。在怀孕11周之前,普遍筛查组的女性和个例筛查组的“高危”女性进行了血清试验以检测促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(fT4)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab),甲状腺机能减退(TSH>2.5mIU/L)的妇女接受左旋甲状腺素治疗,甲亢(TSH无法检测并且fT4升高)的妇女接受了抗甲状腺药物治疗。

从主要结局来看,与个例筛查组相比,普遍筛查组中有更多的妇女被诊断出甲状腺机能减退(RR=3.15,95%CI=1.91 - 5.20),GRADE评价证据质量较高,同时也有更多的妇女被诊断出甲亢(RR=4.50,95%CI=0.97 - 20.82),GRADE评价证据质量中等。先兆子痫的风险在两组间未发现明显差异(RR=0.87,95%CI=0.64 - 1.18),GRADE评价证据质量中等,早产也无明显差异(RR=0.99,95%CI=0.80 - 1.24),GRADE评价证据质量较高。这项试验并没有报告新生儿的感觉神经障碍。

从次要结局看,普遍筛查组的妇女较多的接受到了甲状腺功能障碍的药物治疗(RR=3.15,95%CI=1.91 - 5.20)。流产的结局指标在组间无明显差异(RR=0.90,95%CI=0.68 - 1.19),GRADE评价证据质量中等;胎儿和新生儿死亡在组间也无明显差异(RR=0.92,95%CI=0.42 - 2.02),GRADE评价证据质量中等;以及其他次要结局包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、充血性心衰、甲状腺危象、出生方式(如剖腹)、早产、胎盘早剥、呼吸窘迫综合征、低出生体重、新生儿重症监护病房入住率和其他先天畸形均在组间无明显差异。试验未报告与干预相关的不良反应的数量。

普遍筛查对比无筛查

一项涉及21846名妇女的试验对比了普遍筛查和无筛查。15-21个孕周之前,普遍筛查组的妇女进行了血清测试,结果阳性(TSH>97.5th个百分点,或fT4<2.5th个百分点,或兼而有之)的妇女接受了左旋甲状腺素治疗。

从主要结局看,与无筛查相比,普遍筛查组的妇女能更多的筛查出甲状腺机能减退(RR=998.18,95%CI=62.36 - 15,978.48),涉及21839名妇女,GRADE评价证据质量高。没有数据可分析先兆子痫和早产,试验中分别报告了筛查组和无筛查组的发生率为5.6%和7.9%,但尚不清楚这些百分比是否与整个队列或者检查阳性的妇女相关。新生儿儿童期感觉神经残疾(三年随访智商得分<85)在组间无明显差异(RR=0.85,95%CI=0.60 - 1.22),涉及794个新生儿,GRADE评价证据质量中等

普遍筛查组的更多妇女接受了甲状腺功能障碍的药物治疗(RR=1102.90,95%CI=69.07 - 17,610.46),涉及1050名妇女;10%曾因为低TSH,高fT4或轻微的副作用而降低了剂量。其他的次要结局并未观察到明显差异,包括三年内发育延迟或智力障碍。大多次要结局并没有报告,涉及流产、胎儿或新生儿死亡等情况。

翻译备注: 

译者:方赛男,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2018年2月4日。

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