预防重症监护病房住院患者上消化道出血的干预措施

综述问题

我们评估了预防重症监护病房(ICU)住院患者临床上重要的上消化道(GI)出血的干预措施证据的利弊。

背景

应激性溃疡被认为是胃或肠粘膜的浅表损伤,可由休克、脓毒症或外伤引起。根据损伤的严重程度,受累区域可能会变得疼痛,并开始不同程度的出血。应激性溃疡引起的上消化道出血是重症监护病房患者病情加重和死亡增加的主要原因。然而,护理标准有所提高,重症监护病房上消化道出血的发生率也有所下降。因此,并非所有危重病患者都需要预防性治疗。

应激性溃疡预防可导致消极影响,如呼吸机相关肺炎(VAP)。VAP是一种肺部感染,由机械通气的人体内的细菌引起。VAP通常表现为高热、咳嗽和脓痰。严重疾病、住院时间延长或使用应激性溃疡预防的患者发生VAP的风险会增加。因此,有必要评估安全地降低上消化道出血发生率的策略。

研究特征

检索时间截止至2017年8月。我们纳入了106项研究,总共有15027名严重患者,不限定年龄和性别。

主要结果

我们找到了下列药物的相关的效果:H2受体拮抗剂、抗酸剂、硫糖铝和质子泵抑制剂。

H2受体拮抗剂通过阻断组胺受体抑制胃酸分泌,但可引起血小板数量减少(血小板减少症)、肾脏炎症(间质性肾炎)和意识障碍。抗酸剂会中和胃酸,但可能引起腹泻或便秘。质子泵抑制剂抑制了胃酸生产的最后阶段,并发现它们可能会增加梭状芽胞杆菌腹泻的风险。溃疡保护剂,如硫糖铝,在胃酸和胃粘膜之间通过涂敷来形成屏障。然而,它们可能会引起便秘,并干扰某些抗菌药的吸收。

与安慰剂或无预防治疗相比,H2受体拮抗剂、抗酸剂和硫糖铝可能有效预防ICU患者临床中重要的上消化道出血。与服用安慰剂或不进行预防性治疗的患者相比,服用H2受体拮抗剂或硫糖铝的ICU患者最容易发生医院获得性肺炎。

低质量的证据表明,质子泵抑制剂比H2受体拮抗剂更有效地预防ICU患者的上消化道出血。使用质子泵抑制剂,1000人中有25人有可能出现上消化道出血,而使用H2受体拮抗剂,1000人中有73人(95%置信区间,46-100人)有可能出现上消化道出血。H2受体拮抗剂相对于质子泵抑制剂在发生医院获得性肺炎风险方面的作用的利与弊是一致的。

证据质量

证据的质量是为低至中等。对于不同干预措施与安慰剂或无预防措施相比的效果,证据的质量是中等的(H2受体拮抗剂)或低的(抗酸剂和硫糖铝)。对于H2受体拮抗剂对比安慰剂或无预防性治疗对医院获得性肺炎风险的影响,证据的质量较低。对于H2受体拮抗剂对比质子泵抑制剂对医院获得性肺炎的作用,证据的质量也较低。

结论: 

本综述报告了抗酸药、硫糖铝和H2受体拮抗剂在ICU患者中预防上消化道出血方面可能比安慰剂或不预防更有效。对医院获得性肺炎的各种治疗与不预防的效果评估,收益和危害是一致的。低质量证据表明质子泵抑制剂可能比H2受体拮抗剂更有效。因此,与质子泵抑制剂相比,H2受体拮抗剂与患者相关的好处,尤其是危害,需要通过规模更大、更高质量的RCT来评估,以证实先前进行的、较小、较旧的研究结果。

阅读摘要全文
背景: 

应激性溃疡引起的上消化道(gastrointestinal,GI)出血增加了重症监护病房(ICUs)的发病率和死亡率。应激性溃疡是指与危重症应激相关的胃肠道粘膜损伤。重症监护病房患者因应激性溃疡而大出血的死亡率可能接近48.5%到65%。然而,重症监护病房中应激性消化道出血的发生率已经降低,并不是所有危重病人都需要预防。应激性溃疡的预防可导致不良事件,如呼吸机相关肺炎;因此,有必要评估安全降低胃肠道出血发生率的策略。

目的: 

本综述的目的是评估介入治疗预防重症监护病房患者上消化道出血的效果和风险效益。

检索策略: 

我们使用相关检索词在2017年8月23日之前检索了下列数据库:MEDLINE,Embase,Cochrane临床试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials),拉丁美洲加勒比健康科学文献(Latin American Caribbean Health Sciences Literature)和在Cochrane图书馆上发表的Cochrane上消化道及胰腺疾病小组试验注册库(Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Disease Group Specialised Register)(2017年第8期)。我们检索了所有纳入研究的参考文献列表以及有关系统综述和meta分析的参考资料列表,以确定更多的研究结果。我们还检索了世界卫生组织国际临床试验注册平台,并联系了在这一领域工作的研究员、组织和制药公司,以确定未发表和正在进行的研究。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCTs)和半随机对照试验,受试者的年龄和性别不做限制,需要在ICU收治超过48小时。我们排除了那些主要因为治疗消化道出血的受试者被纳入重症监护病房的研究,以及那些比较同一类药物不同剂量、不同途径和不同方案的研究,因为我们对同类药物的作用不感兴趣。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。

主要结果: 

我们确定了2292条独立的记录。我们纳入了129份记录报告了121项研究,包括12项正在进行的研究和2项有待分类的研究。

我们判断这2项研究的整体偏倚风险风险是低的。在纳入的研究中,选择偏倚是偏倚中最相关的类型,78项研究未明确报告使用的随机序列生成方法。报告偏倚是偏倚风险最小的类型,有12项研究没有报告研究人员计划研究的所有结局。

任何干预措施与安慰剂或无干预措施对照

与安慰剂相比,任何干预似乎对预防上消化道出血的发生有有益的影响(风险比率RR=0.47,95%置信区间CI[0.39, 0.57],中等质量证据)。任何干预措施的使用都将上消化道出血的风险降低10%(95%CI[-12.0%, 7%])。对预防医院获得性肺炎发生的任何干预与安慰剂或不预防对比的效果评估,ICU内的全因死亡率、ICU住院时间、插管时间(都是低质量证据),需要输血的受试者人数(中等质量证据),和输血单位,其收益和危害相一致。没有一项纳入的研究明确报告了严重的不良事件。

个体化干预措施与安慰剂或无干预措施对照

抗酸剂、H2受体拮抗剂和硫糖铝与安慰剂或无预防相比较,可有效预防ICU患者上消化道出血。研究人员发现,H2受体拮抗剂与安慰剂或无预防相比较,减少11%的可能发生上消化道出血(95%CI[-0.16, -0.06];RR=0.50, 95%CI[0.36, 0.70];24项研究;2149名受试者;中等质量证据)。ICU患者服用抗酸剂与安慰剂或不采取预防措施对比,减少9%的可能出现上消化道出血(95%CI[-0.17, -0.00];RR=0.49, 95%CI[0.25, 0.99];8项研究;774名受试者;低质量证据)。ICU患者服用硫糖铝与安慰剂或不采取预防措施相比,减少5%的可能出现上消化道出血(95%CI[-0.10, -0.01];RR=0.53, 95%CI[0.32, 0.88];7项研究;598名受试者;中等质量证据)。与安慰剂组或无预防组相比,包括质子泵抑制剂在内的其他干预措施在预防ICU患者上消化道出血方面没有显示出显著效果。

关于医院获得性肺炎的发生,与安慰剂组或无预防组相比,H2受体拮抗剂(RR=1.12, 95%CI[0.85, 1.48];8项研究;945名受试者;低质量证据)和硫糖铝(RR=1.33, 95%CI[0.86, 2.04];4项研究;450名受试者;低质量证据)的收益和危害相一致。没有一项研究将抗酸剂与安慰剂相比较,也没有提供预防医院获得性肺炎的数据。

H2受体拮抗剂对比质子泵抑制剂

在ICU患者中,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂是最常用的预防上消化道出血的方法。与H2受体拮抗剂相比,质子泵抑制剂更常预防ICU患者上消化道出血(RR=2.90, 95%CI[1.83, 4.58];18项研究;1636名受试者;低质量证据)。当使用H2受体拮抗剂时,4.8%的患者可能会出现上消化道出血(95%CI[2.1%, 9%])。使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的医院获得性肺炎发生率相似(RR=1.02, 95%CI=[0.77, 1.35];10项研究;1256名受试者;低质量证据)。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:杨鸣,北京中医药大学循证医学中心。2019年1月6日

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