治疗儿童和青少年破坏性品行障碍的非典型抗精神病药物

系统综述研究问题

评价非典型抗精神病药物治疗儿童及青少年破坏性品行障碍的疗效和安全性(针对主要的新型镇静剂),对比安慰剂组(假药丸)(如争辩行为,反抗行为,易怒行为)。

背景

患有破坏性品行障碍的儿童和青少年经常出现攻击和严重的行为问题。患儿家人发现非典型抗精神病药物可以减轻上述症状来解决患儿健康问题。用于治疗破坏性品行障碍的非典型抗精神病药物的使用量在增加。

研究特点

我们回顾和评价了关于非典型抗精神病药物对比安慰剂治疗儿童和青少年破坏性品行障碍的证据。证据检索截止到2017年1月19日。我们检索到10项研究。这些研究中,有八项是研究利培酮疗效的、一项研究奎硫平疗效的、一项是研究齐拉西酮疗效的。五项研究进行了预试验研究(一个初步的小研究以评估的包括研究成本以及进行更大规模的研究的可行性)。其中,五项涉及了38名或更少受试者的研究;一项涉及了50名受试者的研究,两项超过100名受试者的研究,一项涉及了168名受试者的研究,一项涉及了多于300名受试者的研究。九项研究的观察期为四、六或十周。第十项是为期六个月的观察性研究。9/10的研究由药企提供了一定程度的支持或资助。

主要结果及证据质量

分析表明,利培酮可在一定程度上减少了攻击事件(低质量证据)和制造麻烦(中等质量证据)的发生;治疗6周后发现利培酮似乎在短期内显得相对安全。然而,伴随着明显的体重增加(低到中等质量的证据)。其余副作用尚未发现,远期的疗效并不明确。开具这些药物的临床医生和家属需要仔细评估药物的作用和风险。未有涉及5岁以下儿童的试验研究。除了利培酮以外,缺乏其他药物的研究。

我们建议进行更多试验研究,评估这些药物的远期疗效及安全性。也需要更多的试验研究除利培酮的以外的药物。最理想的情况是,先予心理治疗或伴随药物治疗联合应用,如基于现行的临床指南给予父母培训。足量足疗程使用药物是很重要的。需要仔细考虑药物的给药顺序或是联合使用药物的给药方法,以优化治疗效果,同时最大限度地减少用药。

由于证据的局限性,这些结论需要谨慎参考。这些研究使用了不同的数据结果分析,使得我们很难整合结果。由于6/10的研究为小样本试验,所以影响了试验的影响力(即研究辨别某一样本量偶然性影响的能力)。本综述的主要结局(如—攻击问题、行为问题和体重增加问题—)的证据质量使用GRADE分级考虑为从低到中等质量。

结论: 

还有一些证据表明在短期内,利培酮可以减少破坏性品行障碍儿童和青少年的攻击问题和行为问题的发生;也有证据表明这种干预措施会伴有明显的体重增加。

对于攻击行为问题,异常行为检查表(ABC)-易怒量表的6.49分的差异(范围从0到45)可能对临床具有重要的意义。由于临床中很难区分被动和主动攻击事件,所以解释两个不同反社会行为子量表不同的临床意义很具有挑战性。对于行为问题,尼森格尔儿童行为评估表-行为问题子量表的8.61差值(范围从0到48)可能对临床具有重要指导作用。体重增加仍是需要关注的问题。

由于现有证据的局限性和高质量的试验的匮乏,上述所得结局尚需谨慎。缺乏支持喹硫平、齐呱西酮或任何其他非典型抗精神病药物治疗于儿童和青少年的破坏性品行障碍证据的,也没有五岁以下儿童用药的证据。在临床试验中发现的疗效在何种程度上可转化为实际的临床应用中还不确定。鉴于家长培训干预措施在治疗这些疾病方面的有效性,以及对药物疗效的一些模棱两可的证据,不单独使用药物治疗是很重要的。这是与当前的临床指南相一致。

阅读摘要全文
背景: 

这是基于最近2012年(Loy2012)发表的原始Cochrane综述的更新版本。患有破坏性品行障碍的儿童及青少年可能求助于为他们提供非典型抗精神病药物的健康医疗部门。非典型抗精神病药物治疗破坏性品行障碍的用量在增长。

目的: 

目的是评估非典型抗精神病药物与安慰剂相比治疗儿童及青少年破坏性品行障碍的疗效和安全性。其目的是由于每一种非典型抗精神病药物具有不同的药理学原理,故分别评估每一种药物的疗效(斯塔尔2013),而不是类效应;而且这在临床上更有用。

检索策略: 

在2017年1月,我们检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、其他的5个数据库和2个试验登记数据库。

纳入标准: 

非典型抗精神病药物对比安慰剂治疗诊断为破坏性品行障碍包括合并注意缺陷多动障碍的儿童及满18岁的青少年。主要结局指标是攻击事件、制造麻烦和不良事件(例如:体重增加或改变及代谢参数的变化)。次要结局指标是日常行为、违约行为、其他不良事件、社会功能属性、家庭功能属性、家长满意度和学校功能属性。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法流程。两名综述作者(JL和KS)独立筛选试验、评估质量,并提取数据。我们采用了GRADE方法来评估证据的质量。除了由于结果数据不足的代谢参数这一指标,我们对其余每一个主要结局指标均进行了meta分析。

主要结果: 

我们纳入了10项试验(2000年-2004年),涉及了896名5-18岁的儿童及青少年。除了2项试验,所有受试者均来自于门诊。八项试验评估了利培酮的疗效,一项评估了喹硫平的疗效,还有一项评估了齐呱西酮的疗效。九项试验评估了急性期疗效(4至10周以上);其中有一项试验结合了兴奋剂药物与家长的训练来治疗。一项试验持续六个月以评估症状复发情况。

证据的质量是为低至中等。九项研究由药企提供了一定程度的支持或资助。

主要结局

通过meta分析方法,我们应用平均差(MD)来整合来自3项研究(238名受试者)涉及攻击行为的数据,所得数据由异常行为检查表(ABC)-易怒量表评估。我们发现,对于青少年而言,利培酮相较于安慰剂会降低攻击性行为的发生(MD为−6.49,95%可信区间(CI)−8.79到−4.19;低质量证据)。我们使用标准差(SMD),汇总了两项利培酮试验(190名参与者)的数据,这两项试验使用了不同的评价量表:显性攻击性量表(OAS-M)量表和反社会行为量表(ABS);由于ABS有两个不能结合的子量表(被动攻击和主动攻击),我们分别进行了两次分析。当我们整合了反社会行为主动量表和显性攻击量表,利培酮有效的数据标准差SMD为−1.30,(95%CI为−2.21到−0.40,中等质量证据)。当我们整合了反社会行为被动量表和显性攻击量表,标准差SMD为-1.12(95%CI为−2.30到0.06,中等质量证据),由于置信区间重叠空白值,提示预估效果的不确定性。总之,证据表明利培酮可以减少攻击性行为。缺乏像奎硫平、齐呱西酮等其他非典型抗精神病药物对攻击性行为的影响数据。

我们汇总了两项利培酮试验数据(225名受试者),对使用的尼森格尔儿童行为评估表-行为问题子量表(NCBRF-CP)评估的行为问题情况进行meta分析。与安慰剂组相比,利培酮组的平均得分最终平均得分为8.61分(95%CI-11.49至-5.74;中等质量证据)。

我们通过两次meta分析研究了对体重的影响。我们想要区分单用抗精神病药物与联合使用兴奋剂类药物的疗效,因为后者可抑制食欲产生抵消体重增长的效果。我们整合了2项单用利培酮的试验(138名受试者),发现利培酮组的参与者增重2.37千克(公斤),相比于安慰剂组增重更多(95%CI为0.26到4.49;中等质量证据)。当又分析了一项所有受试者都给予利培酮联合用药的试验,我们发现那些在联合治疗组中增重2.14公斤(95%CI为1.04-3.23;3项研究;305受试者;低质量证据),相比那些安慰剂组增重更多。

次要结局

在10项试验中,有3项涉及了日常行为,社会功能和父母满意度。没有试验涉及家庭或学校功能。所有10项试验都有关于依从性差/流失率和其他不良事件的数据。

翻译备注: 

译者:赫兰晔(北京中医药大学广安门医院硕士研究生)审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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