缓解门诊治疗的宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤变(CIN))患者的疼痛

本系统综述的问题是什么?
CIN的治疗通常在门诊阴道镜中进行,以清除宫颈(子宫下段)的癌前细胞。通常是用电热丝(透热疗法)或激光去除子宫颈上的细胞,或用冷冻方法(冷冻疗法)破坏异常细胞。该过程可能伴随着疼痛。

综述目的
该综述的目的是确定在宫颈阴道镜治疗期间应使用的疼痛缓解方法。

我们找到了什么证据?

截至2016年3月我们纳入了19项临床试验,这些试验报告了在阴道镜检查前,检查中和检查后使用不同形式止痛药的情况。来自两项小型试验的证据表明,与安慰剂(无效治疗)相比,阴道镜下注射局部麻醉药和血管收缩(收窄)的药物,患者疼痛和失血较少。患者在阴道镜门诊进行宫颈治疗之前,大多数指南都建议提前口服止痛药(如布洛芬),,然而,两项小型试验的证据并没有显示这种做法能减轻术中的疼痛。

证据质量
大多数证据的质量较低至中等,进一步的研究可能会改变研究结论。

另外,我们无法获得关于局部麻醉药的用量或及其注入方法方面的证据。

结论是什么?
未来需要更多的,样本量足够的和质量高的试验,来提供必要的数据,确定在门诊阴道镜治疗期间应使用哪种止痛方法。

作者结论: 

根据两项小型试验,接受口服镇痛药的妇女与安慰剂或未接受治疗的妇女在缓解疼痛方面没有差异(MD = -3.51; 95% CI [-10.03, 3.01]; 涉及129名患者)。我们认为此证据为中等或低质量。在常规的临床实践中,用血管收缩剂(利诺卡因加肾上腺素或丙胺卡因加非柏叶加压素)腔内注射局麻药可能是止痛效果最佳。但是,未来应该进行进一步的高质量、动力充足的试验,以提供评估口服镇痛药的疗效、最佳给药途径和局部麻醉剂量的必要数据。

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研究背景: 

宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤样病变(CIN))通常采用切除或消融手术的方法治疗。在英国,国家医疗服务体系(NHS)子宫颈筛查指南建议80%以上的宫颈癌前病变治疗都应在门诊(阴道镜检查诊所)进行。此外,这些指南还建议,在激光或切除术治疗之前应首先进行镇痛。目前有多种止痛方法应用在实际操作中,以缓解术中的疼痛。

研究目的: 

评估止痛(镇痛)药物是否可以减轻阴道镜治疗期间和术后的疼痛。

检索策略: 

我们通过Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL 2016,第2期),MEDLINE(1950年至2016年3月第3周)和Embase(1980年至2016年第12周),检索与阴道镜治疗镇痛的研究。我们还检索了临床试验记录、科学会议摘要以及纳入研究的参考文献,并且联系了该领域的专家。

纳入排除标准: 

随机对照试验(RCTs),比较了在门诊阴道镜环境下,接受环形切除、激光消融、激光切除或冷冻手术的CIN患者,在门诊治疗前、治疗中或治疗后对宫颈进行的各类疼痛缓解效果。

资料收集与分析: 

作者分别独立评估研究是否纳入,提取资料,并评估了偏倚风险。我们将资料输入Revman Manager 5,并再次检查其准确性。在可能的情况下,我们将结果表示为平均疼痛评分和具有95%置信区间(CI)的平均值的标准误,并在meta分析中展示了合并的结果。

主要结果: 

我们纳入了19项具有不同方法学质量的RCT(涉及1720名女性)。纳入试验对比了减少接受CIN治疗患者疼痛的各类干预措施,包括仅颈椎注射Lignocaine,Lignocaine联合肾上腺素,Lignocaine联合肾上腺素,丙胺卡因联合草胺加压素,口服镇痛药(非甾体类抗炎药( NSAIDs)),吸入镇痛药(异氟烷和地氟醚的气体混合物),木素卡因喷雾剂,可卡因喷雾剂,苯佐卡因凝胶的局部应用,木素卡因-普罗卡因乳膏(EMLA乳膏)和经皮电神经刺激(TENS)。

大多数对比仅基于单项试验的分析,并且不足以发现可能存在或可能不存在于治疗之间的疼痛评分差异。接受局部麻醉药浸润(利诺卡因2%;通过宫颈癌旁或直接宫颈注射)与生理盐水安慰剂之间的疼痛缓解没有差异(平均差异(MD)= -13.74; 95% CI [-34.32, 6.83]; 2项试验;涉及130名患者;证据质量低)。但是,当局部麻醉剂与血管收缩药联合使用时(一项试验使用了利多卡因加肾上腺素,而另一项试验使用了普利卡因加非那加压素),与未进行治疗相比,疼痛(按视觉类似物量表(VAS))更轻(MD = -23.73; 95% CI [-37.53, -9.93];2项试验; 涉及95名患者;证据质量低)。比较两种局部麻醉药与血管收缩药联合使用时,普利卡因加非草胺加压素与利多卡因加肾上腺素在控制疼痛方面没有什么不同(MD = -0.05; 95% CI [-0.26, 0.16];1项试验;涉及200名患者)。尽管利多卡因加肾上腺素的平均失血评分(±标准偏差(SD))较丙胺卡因加非草胺素(1.74±0.98)少(1.33±1.05),但在临床上差异无统计学意义,因为两组的总分均为低(MD = 0.41; 95% CI [0.13, 0.69]; 1项试验;涉及200名患者)。除标准颈椎注射普利卡因加草胺加压素外,还吸入气体混合物(异氟醚和地氟醚),在LLETZ(转化区的环切除)过程中减轻了疼痛(MD = -7.20; 95% CI [-12.45, -1.95];1项试验;涉及389名患者)。与利多卡因单独进行宫颈浸润相比,利多卡因加降压素导致的失血量较少(MD = -8.75 ml; 95% CI [-10.43, -7.07]; 1项试验; 涉及100名女性)和更短的治疗时间(MD = -7.72分钟; 95% CI [-8.49, -6.95] ;1项试验;涉及100名患者)。在缓解手术过程中的疼痛方面,缓冲溶液(碳酸氢钠缓冲液与木质素加肾上腺素混合液)的效果不优于木质素卡因加肾上腺素的非缓冲液(MD = -8.00; 95% CI [-17.57, 1.57];1项试验;涉及52名女性)。

一项meta分析发现接受口服镇痛药的妇女与接受安慰剂的妇女使用VAS的疼痛无差异(MD = -3.51; 95% CI [-10.03, 3.01]; 2项试验;涉及129名患者;证据质量低)。

与安慰剂相比,可卡因喷雾更能减少疼痛(MD = -28.00; 95% CI [-37.86, -18.14];1项试验;涉及50名女性)和失血(MD = 0.04; 95% CI [0, 0.70]; 1项试验;涉及50名患者)。

这些试验均未报告严重不良事件,且大多数试验处于中度或高度偏倚风险(13项试验)。

翻译备注: 

译者:彭玉菡(北京中医药大学志愿者)。审校:张巍瀚、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2021年3月17日。

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