试管婴儿或者卵泡浆内单精子显微注射术前的预治疗

系统评价问题

本篇系统评价的目的是评估接受辅助生殖技术(ART)的低生殖力的夫妇,在接受治疗前口服避孕药(COCP)或单纯孕酮或单纯雌激素是否会影响其妊娠结局。

背景

试管婴儿(IVF;卵子与精子在体外被结合)、卵泡浆内单精子显微注射术(ICSI;一个精子被直接注射到卵子中)对于妊娠困难的女性是很重要的技术。IVF和ICSI治疗周期包括几个步骤。首先,女性接受激素治疗以刺激卵巢产生卵子(称为卵巢刺激)。当几个卵泡发育到对于受孕足够成熟时,女性就会接受单激素注射。注射激素引发了卵巢释放卵细胞,以便于临床医生收集成熟卵细胞。之后,卵子在女性体外进行受精,发育成胚胎。之后,一个或者两个胚胎被移植到子宫中。

IVF或ICSI治疗的第一步(激素治疗)之前,可以给予COCP的预治疗。COCP包括孕激素和雌激素。也可以在激素治疗前,单独使用孕激素或雌激素治疗。这些预治疗可以抑制女性自身的激素产物。这也许可以提高IVF或ICSI治疗中,女性对于激素治疗的反应。通过这种治疗方式,副作用也许会降低,例如:囊肿(女性卵巢上生长的充满液体的囊)和流产,妊娠结局也许会提高。

研究特征

本Cochrane系统评价纳入了30项随机对照试验(临床研究:受试者被随机分配到2个或更多治疗组中的一组),30项试验对接受ART治疗的5096名女性口服COCP、孕酮或雌激素预治疗进行了评估。证据检索到2017年1月。

主要结果

在接受拮抗剂方案卵巢刺激的女性,活产率或者持续妊娠率在进行COCP预治疗的患者中均低于不进行预治疗的患者。没有充足的证据证明,其他卵巢刺激方案的活产率或持续妊娠率是否受到孕酮或雌激素或COCP预治疗的影响。不良事件方面的结果不确定,除了孕酮预治疗也许可以降低激动剂周期中卵巢囊肿的风险,及与在激动剂周期中没有进行预治疗对比,拮抗剂周期中COCP预治疗也许可以降低流产的风险。

证据质量

全篇证据质量从非常低到中等。主要问题是偏倚风险和不精确。大多数研究没有在足够的细节上对他们的方法进行描述。

结论: 

在进行拮抗剂方案卵巢刺激的女性,活产率或者持续妊娠率在进行COCP预治疗的患者中均低于不进行预治疗的患者。没有充足的证据证明,其他刺激方案的活产率或持续妊娠率是否受到孕酮或雌激素或COCP预治疗的影响。不良事件方面的发现是不确定的,除了孕酮预治疗也许可以降低激动剂周期中卵巢囊肿的风险,及拮抗剂周期中应用COCP对比在激动剂周期中没有进行预治疗,也许可以降低流产的风险。

阅读摘要全文
背景: 

在进行辅助生殖治疗(ART)生育能力低下的女性中,在卵巢刺激前给予激素药物治疗可以改善临床结局。

目的: 

确定在卵巢刺激方案中,口服COCP或孕激素或雌激素预治疗对进行ART治疗生育能力低下夫妇临床结局的影响。

检索策略: 

截止2017年1月,我们检索了以下数据库:Cochrane妇科和生殖组、Cochrane网上研究注册中心,MEDLINE、Embase、CINAHL和PsycINFO。我们也检索了相关文献的参考文献列表及正在进行试验的注册平台。

纳入标准: 

我们检索了关于进行ART治疗的女性中,进行激素预治疗的随机对照试验(RCTs)。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法流程。本系统评价的主要结局是活产或持续妊娠和流产。

主要结果: 

我们纳入了29项RCTs(4701名女性),这些RCTs比较了在促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂治疗周期中,进行COCPs、孕酮、雌激素预治疗和没有进行预治疗或者进行替代预治疗的女性。总的来说,证据质量从非常低到中等。主要的限制是偏倚风险和不精确。大多数研究没有在足够的细节上对他们的方法进行描述。

联合口服避孕药治疗对比无预治疗

两组在拮抗剂周期中的患者,活产率或者持续妊娠率在预治疗组较低(OR 0.74,95%CI 0.58到0.95;6项RCTs;1335名女性;I²=0%;中等质量证据)。没有充分的证据确定组间在流产率(OR 1.36,95%CI 0.82到2.26;5项RCTs;868名女性;I²=0%;中等质量证据)、多胎妊娠(OR 2.21,95%CI 0.53到9.26;2项RCTs;125名女性;I²=0%;低质量证据)、卵巢刺激综合征(OHSS;OR 0.98,95%CI 0.28到3.40;2项RCTs;642名女性;I²=0%;低质量证据)、或卵巢囊肿(OR 0.47,95%CI 0.08到2.75;1项RCT;64名女性;极低质量证据)上的差异。

拮抗剂周期COCP预治疗对比激动剂周期无预治疗,没有足够的证据能够确定组间在活产率或持续妊娠率(OR 0.89,95%CI 0.64到1.25;4项RCTs;724名女性;I²=0%;中等质量证据)、多胎妊娠(OR 1.36,95%CI 0.85到2.19;4项RCTs;546名女性;I²=0%;中等质量证据)、或OHSS(OR 0.63,95%CI 0.20到1.96;2项RCTs;290名女性;I²=0%)方面是否有显著的差异,但是预治疗组流产的患者更少(OR 0.40,95%CI 0.22到0.72;5项RCTs;780名女性;I²=0%;中等质量证据)。没有适合评估卵巢囊肿的数据。

一项小型的研究比较了,在激动剂治疗周期中应用COCP与不进行预治疗,结果表明所有报道的结局组间均没有显著差异。

孕酮对比无预治疗

所有研究在组间应用相同的方案(拮抗剂,激动剂或者促性腺激素)。没有足够的证据能够确定组间在活产率或持续妊娠率(激动剂:OR 1.35,95%CI 0.69到2.65;2项RCTs;222名女性;I²=24%;低质量证据;拮抗剂:OR 0.67,95%CI 0.18到2.54;1项RCT;47名女性;低质量证据;促性腺激素:OR 0.63,95%CI 0.09到4.23;1项RCT;42名女性;极低质量证据)、流产(激动剂:OR 2.26,95%CI 0.67到7.55;2项RCTs;222名女性;I²=0%;低质量证据;拮抗剂:OR 0.36,95%CI 0.06到2.09;1项RCT;47名女性;低质量证据;促性腺激素:OR 1.00,95%CI 0.06到17.12;1项RCT;42名女性;极低质量证据)或多胎妊娠(激动剂:数据不可用;拮抗剂:OR 1.05,95%CI 0.06到17.76;1项RCT;47名女性;低质量证据;促性腺激素:数据不可用)方面存在显著差异。三项研究,全部应用了激动剂周期,报道了卵巢囊肿:前期治疗组发病率更低(OR 0.16,95%CI 0.08到0.32;374名女性;I²=0%;中等质量证据)。没有关于OHSS的数据。

雌激素对比无预治疗

在拮抗剂或激动剂的治疗周期中,没有充分的证据确定组间活产率或持续妊娠率(拮抗剂对比拮抗剂:OR 0.79,95%CI 0.53到1.17;2项RCTs;502名女性;I²=0%;低质量证据;拮抗剂对比激动剂:OR 0.88,95%CI 0.51到1.50;2项RCTs;242名女性;I²=0%;极低质量证据)、流产(拮抗剂对比拮抗剂:OR 0.16,95%CI 0.02到1.47;1项RCT;49名女性;极低质量证据;拮抗剂对比激动剂:OR 1.59,95%CI 0.62到4.06;1项RCT;220名女性;极低质量证据)、多胎妊娠(拮抗剂对比拮抗剂:数据不可用;拮抗剂对比激动剂:OR 2.24,95%CI 0.09到53.59;1项RCT;22名女性;极低质量证据)或OHSS(拮抗剂对比拮抗剂:数据不可用;拮抗剂对比激动剂:OR 1.54,95%CI 0.25到9.42;1项RCT;220名女性)是否存在显著差异。没有报告卵巢囊肿。

两两比较(头对头比较)

COCP对比孕酮(1项RCT,44名女性),COCP对比雌激素(2项研究,146名女性),孕酮对比雌激素(1项RCT,48名女性)均应用拮抗剂周期。激动剂周期应用COCP对比拮抗剂周期应用雌激素(1项RCT,25名女性)。鲜有数据能够提供明确的证据证明,活产率或持续妊娠率、流产或其他不良事件在组间存在显著差异。

翻译备注: 

译者:罗茜(黑龙江中医药大学);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)2017年7月21日

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