长期使用激素疗法对于围绝经期和绝经后期女性。

系统评价问题

对于围绝经期与绝经后期女性,使用1年或更长时间激素疗法(HT)的临床疗效是什么?

背景

激素疗法被用来控制绝经期症状。它也被用来处置和预防慢性疾病例如心血管疾病,骨质疏松和痴呆。

研究特征

这篇系统评价纳入了22个双盲随机对照试验(共涉及43637个女性)。证据检索截止到2016年9月。

主要结果

在相对健康的绝经后期女性中,持续使用联合激素疗法1年会使心脏病发作风险从每1000人约2个增加到每1000人3-7个,使静脉血栓形成(血凝块)的风险从每1000人约2个升高到每1000人4-11个。如果使用时间更长,激素疗法会增加中风,乳腺癌,胆囊疾病和死于肺癌的风险。

单一雌激素疗法在使用1-2年后增加了静脉血栓形成风险:从每1000人2个增加到每1000人2-10个。如果使用时间更长,它也会增加中风和胆囊疾病的风险,但是可以降低乳腺癌风险(使用7年之后):从每1000人25个降低到每1000人15到-5个。

在65岁以上持续使用激素疗法的妇女中,痴呆的发生率是增加的。

骨折风险是唯一具有强力证据支持激素疗法(两种类型)有临床益处的结局。

如果没有明确的禁忌症,有难以忍受绝经期症状的妇女希望可以权衡短期使用低剂量激素疗法能够症状缓解的益处和轻微增加患病绝对风险的坏处。激素疗法不适用于以下女性,包括心血管疾病风险高的女性,血栓性疾病风险高的女性(例如肥胖或有静脉血栓形成病史的女性),某些癌症风险高的女性(例如对于保留子宫的乳腺癌女性)。保留子宫的女性使用雌激素疗法后患子宫内膜癌风险的记录良好。

激素疗法并不适用于心血管疾病或痴呆的初级或二级预防,也不适用于预防停经后妇女的认知功能恶化。尽管激素疗法被认为对于预防绝经后骨质疏松是有效的,但是只有当女性患病风险显著,并且非雌激素疗法不适用时,它才被推荐为一种选择。对于评估50岁以下长期使用激素疗法的围绝经期或绝经后期妇女风险的数据不充足。

证据质量

对于大部分的研究,大部分条目的偏倚风险低,总的证据质量中等。主要缺陷是只有30%的女性基线年龄在50-59岁之间——这个年龄范围的女性更容易考虑使用激素疗法治疗血管舒缩症状。

结论: 

如果没有明确的禁忌症,有难以忍受绝经期症状的妇女希望可以权衡短期使用低剂量激素疗法能够症状缓解的益处和轻微增加疾病绝对风险的坏处。激素疗法不适用于以下女性,包括心血管疾病风险高的女性,血栓性疾病风险高的女性(例如肥胖或有静脉血栓形成病史的女性),某些癌症风险高的女性(例如对于保留子宫的乳腺癌女性)。保留子宫的女性使用雌激素疗法后患有子宫内膜癌风险的记录良好。

激素疗法并不适用于心血管疾病或痴呆的初级或二级预防,也不适用于预防绝经后妇女的认知功能恶化。尽管激素疗法被认为对于预防绝经后骨质疏松有效,但是只有当女性患病风险显著,并且非雌激素疗法不适用时,它才被推荐为一种选择。对于评估50岁以下围绝经期或绝经后女性长期使用激素疗法风险的数据不充足。

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背景: 

激素疗法被广泛用来控制绝经期症状,也被用来管理和预防老年女性心血管疾病,骨质疏松和痴呆。这是一个2005年Cochrane系统评价的更新版。

目的: 

评估长期使用激素疗法(至少1年)期间和治疗结束后,对于围绝经期和绝经后期女性死亡率,心血管系统结局,癌症,胆囊疾病,骨折,认知功能的效果。

检索策略: 

我们于2016年9月检索了以下数据库:Cochrane妇科和生殖组临床试验注册库(Cochrane Gynaecology and Fertility Group Trials Register),Cochrane随机对照试验中心注册库(CENTRAL),MEDLINE,Embase和PsycINFO。我们检索了正在进行临床试验的注册信息,和先前研究与系统评价中的参考目录。

纳入标准: 

我们纳入了关于围绝经期和绝经后期妇女至少使用1年激素疗法对比安慰剂的随机对照试验。激素疗法包括雌激素,合并或不合并孕激素,可以通过口服,经皮,皮下或鼻内方式给药。

资料的收集与分析: 

两个作者独立筛选研究,评估偏倚风险,提取数据。我们计算了二分类变量的风险比和连续变量的平均差值,以及95%置信区间。我们使用GRADE方法评估证据质量。

主要结果: 

我们纳入了22个研究共43637个女性我们从2个实施恰当的研究中获取了近70%的数据(HERS 1998; WHI 1998)大多数参与者是至少伴有某种程度疾病的绝经后期美国女性,并且大多数研究中参与者的平均年龄超过60岁没有任何一项研究着眼于围绝经期女性作为研究对象。

在相对健康的绝经后女性中(即一般健康状况良好,没有明显的疾病),持续联合激素疗法会增加一下疾病风险:冠状动脉疾病事件(使用1年后:从每1000人2个增加到每1000人3-7个),静脉血栓性疾病(使用1年后:从每1000人2个增加到每1000人4-11个),中风(使用3年后:从每1000人6个增加到每1000人6-12个),乳腺癌(使用5.6年后:从每1000人19个增加到每1000人20-30个),胆囊疾病(使用5.6年后:从每1000人27个增加到每1000人38-60个)及死于肺癌(使用5.6年后加上额外2.4年的随访:从每1000人5个增加到每1000人6-13个)。

雌激素疗法提高了静脉血栓的风险(1-2年的治疗后:从每1000中2个到每1000中10个;治疗7年后:从每1000中16个到每1000中28个),中风(治疗7年后:从每1000中24个到每1000中25-40个)及胆囊疾病(治疗7年后:从每1000中27个到每1000中38-60个),但是降低了乳腺癌的风险(治疗7年后:从每1000中25个到每1000中15-25个)及临床表现(治疗7年后:从每1000中141个到每1000中92-113个)并且在任何随访时间里不增加冠状动脉疾病的发生率。

超过65岁相对健康女性持续使用联合激素疗法会增加痴呆的发病率(使用4年后:从每1000人9个增加到每1000人11-30个)。患有心血管疾病的女性持续使用联合激素疗法会显著增加静脉血栓性疾病的风险(使用1年后:从每1000人3个增加到每1000人3-29个)。女性长期使用激素疗法可以显著降低骨折的发生率。

骨折风险是唯一有强力证据支持激素疗法临床益处的结局(使用5.6年联合激素疗法后:从每1000人111个降低到每1000人79-96个;使用雌激素疗法7.1年后:从每1000人141个降低到每1000人92-113个)。研究者没有发现很强的证据支持激素疗法对结直肠癌发病率的影响有临床意义。

一个试验对50-59岁相对健康女性进行了亚组分析,其中2839个持续使用联合激素疗法,1637个持续使用单一雌激素疗法,对比人数相当的接受安慰剂受试者。持续使用联合雌激素疗法女性的静脉血栓性疾病风险是唯一报道的显著增加的风险:绝对风险保持很低水平,小于1/500。然而,其他风险的差异不能被排除,因为这项研究没有足够效能去发现绝经10年内女性的组间差异。

对于大部分研究,大部分条目的偏倚风险较低。主要比较的证据总体质量中等。证据质量的主要缺陷是只有30%的女性基线时是50-59岁——这个年龄段是最可能考虑使用激素疗法治疗血管舒缩症状的。

翻译备注: 

译者:罗茜 蔡汪宇(黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)2017年2月21日

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