肠手术后24小时内肠营养支持对住院时长和术后并发症的影响

系统综述问题

探究在手术后早期(口服或通过输液管)给患者喂食是否可以减少其住院时长和并发症的发生。

研究背景

传统上,在胃肠手术之后,患者通常不会给予任何食物,直到他们的肠道恢复某些功能(例如肠鸣音,排气,排便)。有研究曾关注术后早期喂养患者是否有助于减少并发症(如肺炎),但结果尚未明确。因为过去系统综述中的证据不够全面,因此更新此系统综述是很重要的。将早期喂养纳入病人护理方案(也称为手术后增强恢复(ERAS)) 后的相关性,仍然是一个需要回答的重要问题。

研究特征

这项系统综述发现了17项相关研究,共招募了1437名下消化道手术(Treitz韧带远端)后的患者。

主要结局

我们发现有证据表明,术后 24小时内获得营养的患者比在肠道活动恢复前没有得到任何营养的患者早两天出院。然而,此证据的质量很低,因此手术后的早期营养支持可能不会影响患者的出院时间。但其可能会降低患者的死亡风险。然而, 我们发现,有微弱的证据表明,手术后第一天内给予患者营养更容易增加其呕吐的风险。且是否早期喂养对患者的并发症发生率(如伤口感染或肺炎)没有差异。

证据质量

所有研究的质量都很低,这可能意味着其结果可信度不高。为了进一步探索手术后的早期喂养对患者的影响,还需要更多大规模、质量更好的研究。

作者结论: 

该系统综述表明,早期肠内喂养可能会导致较低术后LoS评分,然而,由于较大的异质性和低质量的证据,必须谨慎解释。对于其他结局(术后并发症、死亡率、不良事件和Qol),结果并不确定,有必要进行进一步的试验以提高术后早期喂养对这些结果影响的理解。在这次更新的系统综述中,只纳入了少数其他研究,并且这些研究样本量小,质量差。

为了提高证据,未来的试验应解决质量问题,并侧重于明确定义和测量术后并发症,以便更好地进行研究之间的比较。但是,由于临床上已经采用了包含早期喂养组成的快速通道方案,未来的试验可能面临挑战。一个更可行的试验可能是研究不同术后能量摄入方案对相关结局的影响。

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研究背景: 

本系统综述是对2011年已发表的系统综述的更新。重点研究下消化道手术后早期肠内营养支持。传统的管理包括“不进食”, 即患者在肠道功能恢复后先接受液体,后接受固体。虽然有几项试验报告了早期喂养感染并发症的发生率较低,伤口愈合较快, 但其他试验均未见效果。摄入能量(碳水化合物、蛋白质或脂肪)的直接优势是可以在较少的并发症的情况下加快恢复,这需要系统的评估。

研究目的: 

为了评估与传统治疗(延迟营养供应)相比,术后早期肠内营养(24小时内)口服摄入和任何类型的管喂养(胃、十二指肠或空肠) 的早期启动是否与下消化道手术(远至Treitz韧带)患者的住院时长(LoS)缩短、并发症、死亡率和不良事件更少有关联。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Conchrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL,Cochrane图书馆,2017年,第10期)),Ovid MEDLINE(1950年至2017年11月15日),Ovid EMBASE(1974年至2017年11月15日)。我们也检索了在ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台上正在进行的试验(2017年11月15日)。我们还手工检索了已确定研究的参考文献和早前的系统综述。

纳入排除标准: 

我们纳入下消化道手术后早期肠内营养(24小时内),与不喂养的成人受试者对比的随机对照试验(RCT)。

资料收集与分析: 

两位综述作者使用Cochrane偏倚风险评估工具独立地评估了试验质量并提取了资料。数据分析是根据Cochrane推荐进行的。

我们根据GRADE对证据的质量进行了评级。

主要结局为LoS和术后并发症(伤口感染、腹腔脓肿、吻合口裂开、肺炎)。

次要结局是:死亡率、不良事件(恶心、呕吐) 和生活质量(QoL)。

LoS 是使用均值差(MD(以均值+/-SD表示)估计的。对于其他结局,我们估计了常见相对危险度 (RR),并计算了相关的95%置信区间。为了进行分析, 我们对主要结局(LoS)使用了倒方差加权法随机效应模型,对次要结局使用了mantel-haenszel随机效应模型。我们还进行了试验序贯分析(TSA)。

主要结果: 

我们确定了17项RCT,涉及1437名正在接受下消化道手术的受试者。大多数研究在两个或两个以上的条目存在很高或不明确的偏倚风险。在全部17项研究中,有6项研究随机序列生成的选择性偏移风险较低,并且没有提供足够的细节来判断随机隐匿的情况。关于实施偏倚和测量偏倚,14项研究没有尝试对受试者实施盲法,也没有讨论对评价人员实施盲法。只有1项研究在结局测量盲法方面判断为低偏倚风险。关于不完整结局数据,3项研究因为组间缺失数据的差异超过了10%,被评为高风险。对于选择性报告,9项研究因没有提供草案评为偏倚风险不明确,8 项研究有缺乏数据或者报告结果不完整的问题。

16项研究报告了LOS结局指标(1346名受试者)。早期喂养组平均LoS时间从4天到16天不等, 对照组从6.6天到23.5天不等。LoS中的均差(MD)为1.95(95%置信区间CI[-2.99,-0.91],p< 0.001),在早期喂养组时间偏短。然而,纳入研究之间存在很大的异质性(I2 = 81%,Chi2 = 78.98,P<0.00001), 因此全部的LoS证据质量偏低。TSA证实了这些结果,表明累积的Z曲线越过了试验序贯监测边界以获益。

我们发现术后并发症的发生率没有差异:伤口感染(12 项研究,1181名受试者,RR=0.99,95%CI[0.64,1.52],非常低质量的证据);腹腔内脓肿(6项研究,554名受试者,RR=1.00,95%CI[0.26,3.80],低质量证据);吻合口渗漏/裂开(13项研究,1232受试者,RR=0.78,95%CI[0.38,1.61],低质量证据;获益需治疗人数(NNTB)= 100)和肺炎(10项研究,954名受试者,RR=0.88,95%CI[0.32,2.42],低质量证据;NNTB = 333)。

12项研究报告了死亡率(1179受试者),两组之间没有差异(RR=0.56,95%CI[0.21,1.52],P = 0.26,I2= 0%,Chi2 = 3.08,P = 0.96,低质量证据)。最常见的死亡原因是吻合口渗漏、败血症和急性心肌梗死。

7项研究(613受试者)报告呕吐(RR=1.23, 95%CI[0.96,1.58],P = 0.10,I2 = 0%,Chi2 = 4.98,P = 0.55,低质量证据;有害结局需治疗人数(NNTH)= 19),两项研究(118名受试者)报告恶心(RR=0.95,95%CI[0.71,1.26],低质量证据)。四项研究报告了合并恶心和呕吐(RR=0.94, 95%置信区间CI=[0.51,1.74],非常低质量证据)。1项研究报告了QoL评估,出院后第30天,在QoL量表EORTC QLQ-C30或EORTC QlQ-OV28上,两组的得分没有差异(非常低质量证据)。

翻译备注: 

译者:杨思红,审校:田紫煜、刘雪寒,北京中医药大学循证医学中心,2020年4月12日。

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