抗生素是一种安全有效的治疗哮喘急性加重的补充疗法吗?

问题的背景

哮喘是一种常见的长期呼吸疾病,影响着全世界的成年人和儿童。患者可能会经历短期恶化的症状,,通常称为急性加重(或哮喘发作)。急性加重通常是通过加大一个人的药物来治疗 (例如给类固醇药片几天)。有时,急性加重可以是由病毒等感染引起。 肺部或呼吸道细菌感染偶尔也可能导致疾病恶化。细菌感染的症状包括胸部有哮鸣声,发烧,咳大量无色痰。细菌感染可以通过实验室检查确诊,例如血常规;然而,这些在初级保健中也不是所有时候都能使用(在全科医生处)。细菌感染可能需要用抗生素治疗。

在本综述中,我们想了解抗生素治疗哮喘急性发作患者是否有效和安全的。本综述的部分动机是担心哮喘急性加重的患者可能会使用过量的抗生素。

研究特征

我们寻找比较一组人给予任何类型或剂量的抗生素与一组人没有给予抗生素治疗哮喘急性加重的研究。我们纳入只由随机性决定哪组得到抗生素治疗的研究。我们纳入在世界任何时间、任何地点对成年人和儿童进行的研究。

主要结局

我们纳入了六项研究,其中包括681名成人和儿童哮喘患者。其中两项研究是在35年前进行的。

总的来说,我们发现少量证据表明与不使用抗生素相比,使用抗生素可能改善症状和呼吸测试结果。我们对这些结果不是很确定, 因为只有少量的研究和患者被纳入此综述。我们的主要结局之一——进入重症监护病房/高度依赖病房 (ICU/HDU)——没有被报告。

我们也不能确定服用抗生素的人是否有更多或更少的不良事件(副作用)。502人中只有10人(5人使用抗生素,5人使用安慰剂/不使用抗生素)有严重的不良反应。

我们没有发现很多其他重要结果的证据,例如入院或在研究随访期间出现另一次急性加重。

最近一项研究发现,招募患有哮喘的人是很困难的,因为很多人已经服用了抗生素,所以不能参加。

证据质量

总的来说,我们对本综述中提出的证据有低的信心。我们认为这可能是抗生素治疗哮喘恶化的一些研究已经进行了,但没有被发表出来,因为我们能找到的关于如此重要问题的研究很少。我们还担心研究结果是否适用于所有哮喘患者,因为我们发现大多数研究只招募了医院和急诊室的人。另外,有两项研究年代很久远,30年来哮喘的治疗已经有了很大的改变。因为我们只发现了一些研究,在某些情况下,我们不能判断抗生素比没有抗生素好或者差或者效果一样。最后,我们对研究的方式有一些担忧,例如,在一个研究中患者和研究人员都知道谁在服用抗生素,谁没有;这可能会影响患者或工作人员的行为。

结论

我们发现少有证据表明抗生素可以帮助哮喘患者,现在我们仍然不能确定。特别是,我们没有发现很多关于重要结果的信息,如住院或副作用。然而,在我们发现的研究中, 严重的副作用是非常少见的。

结论: 

我们发现,与常规治疗或安慰剂相比,在哮喘发作时使用抗生素可能改善症状和随访时的PEFR的证据有限。然而,在纳入的六项异质性研究中,研究结果不一致,其中两项研究是在30多年前进行的,本评价中包括的大部分受试者都是从急诊科招募的,限制了研究结果对该人群的适用性。因此,我们对结果的信心有限。我们发现关于几个患者重要结果(例如入院)的证据不足以形成结论。我们无法排除各组之间在所有不良事件方面的差异, 但严重的不良事件是罕见的。

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背景: 

哮喘是一种慢性呼吸道疾病,影响着全世界超过3亿成年人和儿童。它的特点是喘息,咳嗽,胸闷,呼吸急促。症状通常是间歇性的,可能在短时间内恶化,导致病情加重。哮喘恶化是严重的,罕见病例中会导致住院甚至死亡。哮喘急性加重可能通过增加个人的常规药物治疗和提供额外的药物治疗,如口服类固醇。尽管抗生素有时也被纳入治疗方案中,但细菌感染被认为只会导致少数病情恶化,目前的指导意见认为,抗生素应该保留给那些有明显迹象、症状或实验室检查结果提示细菌感染的病例。

目的: 

本研究目的是探讨抗生素治疗哮喘发作的疗效和安全性。

检索策略: 

我们检索Cochrane呼吸道试验注册库,其中包含多个电子和手工检索资源汇集而成的记录。我们也检索了原始研究的试验注册库和参考文献。最新的检索日期截至2017年10月。

纳入标准: 

我们包括对哮喘加重的成人或儿童使用抗生素治疗与安慰剂或常规护理等无抗生素干预进行比较的研究。我们允许研究包括任何类型的抗生素,任何剂量,任何持续时间,只要目的是治疗哮喘加重。我们纳入了在任何环境中进行的任何持续时间的并行研究,并计划纳入集群试验。我们排除了交叉试验。我们纳入可以获取全文的研究,以摘要的形式发表的研究和没有公开的数据。

资料的收集与分析: 

至少由两名综述作者从搜寻的结果中筛选合格的研究。由双人提取结局资料、评估偏倚风险,并通过另一位综述作者来解决不一致。我们用固定效应模型分析了二分类数据[优势比(ORs)或风险差异(RDs)]和连续数据[平均差异(MD)]。我们对偏态分布资料进行了描述。我们对结果进行分级,并在“证据概要表”中为每个比较提供证据。主要结果是重症监护病房/高依赖性病房(ICU/HDU)入院、症状/加重持续时间和所有不良事件。次要结局是死亡率、住院时间、复发和呼气流量峰值指标(PEFR)。

主要结果: 

六项研究符合我们纳入标准,其中包括681名成人和儿童哮喘急性加重。这三项研究的平均年龄在36.2岁至41.2岁之间。这三项针对儿童的研究采用了不同的纳入标准,从1岁到18岁不等。五项研究明确排除了有明显体征和细菌感染症状的受试者 (即那些明显符合目前接受抗生素治疗的人)。四项研究调查了大环内酯类抗生素,两项研究调查了青霉素(阿莫西林和氨苄青霉素)抗生素;使用青霉素的两项研究都是在35年前进行的。五项研究比较了抗生素与安慰剂,其中一项研究是开放试验。研究随访时间为1至12周。试验具有方法学质量差异较大,我们只能进行有限的meta分析。

所纳入的试验均未报告ICU / HDU入院,尽管一项研究(包含儿童)中安慰剂组的一名参与者经历了呼吸停止并进行了通气。有四项研究报告了哮喘症状,但我们仅合并了涉及416名受试者的两项大环内酯的研究;日记卡症状评分的均值差为-0.34(95%置信区间为(0.60,0.08)),较低的分数(在7分量表中)表示症状改善。两项大环内酯类研究报告症状消失所需天数。一项对255名成人作者的研究报告了10天症状消失百分比为抗生素组16%,安慰剂组8%。在一项对40名儿童的进一步研究中,作者报告说,与常规护理组相比,抗生素组组的症状消失更多,差异有显著意义。同样的研究报告的哮喘发作的持续时间, 再次支持抗生素组。一项对盘尼西林(包括69名受试者)的研究报告了出院时的哮喘症状;两项研究的组间差异均不显著。

我们将三项包括502名受试者的研究的严重不良事件的数据合并在一起,但这些事件是罕见的;这三个试验只报告了10个事件;5个在抗生素组,5个在安慰剂组。我们将所有不良事件(AEs)的数据合并为三项研究,但效果估计不精确 (比值比 0.99,95% 置信区间( 0.69,1.43))。没有任何研究报告死亡。

两项调查青霉素的研究报告了入院时间;两项研究均未报道组间差异。在一项(263名受试者)大环内酯类药物研究中,每组的两名受试者被报告为复发,定义为进一步加重,持续六周。我合并了有10天PEFR终点结局的两个大环内酯研究;结果显示抗生素优于安慰剂(均值差为23.42 L/min,95% 置信区间(5.23,41.60))。一项针对儿童的研究报告了随访期间记录的最大峰值流量,有利于克拉霉素组,但置信区间没有差异(均值差为38.80,95%置信区间( -11.19,88.79))。

结局的质量分级从中等到非常低质量,存在发表偏倚、间接性、不精确和研究方法质量差而进行结局的质量降级。

翻译备注: 

译者:文玲子,审校:夏如玉,北京中医药大学循证医学中心。2018年10月19日。

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