妊娠期钙剂补充以预防妊娠期高血压疾病和相关问题

问题是什么?

先兆子痫重要标志是明显的高血压和尿蛋白。它是全球孕妇和新生儿死亡的主要原因。早产(37周前出生)常常由高血压引起,是导致新生儿死亡的主要原因,特别是在低收入国家。

为什么这很重要?

来自随机对照试验的证据表明,钙剂补充有助于预防先兆子痫和早产,降低女性死亡或与在怀孕期高血压相关的严重问题的风险。这尤其适用于低钙饮食的妇女。

我们发现了什么证据?

我们于2017年9月18日检索证据,找到了27项试验。我们发现13项研究(包含15,730名妇女)的证据表明,在怀孕期间高剂量补充钙剂(每日至少1克)可能是降低先兆子痫风险的安全方法,尤其对于低钙饮食和先兆子痫高风险的妇女群体。补充钙剂的妇女出现死亡或发生与先兆子痫(低质量证据)和高血压相关严重问题的可能性也较低,婴儿早产的可能性降低(低质量证据)。溶血、肝酶升高和血小板降低综合征的发生率因为补钙而增加,但绝对值很少(高质量证据)。高剂量钙对新生儿重症监护入院率或死产和出院前死亡的数量没有明显影响。

需要进一步研究最理想的钙补充剂量。12项试验(2,334名女性)的有限的证据表明,相对低剂量的钙可能有效减少先兆子痫、高血压和新生儿重症监护入院(但是,单独使用钙的证据质量有所降低,因为其中8项试验补钙同时给予其他药物,如维生素D、亚油酸或抗氧化剂)。低剂量钙对早产、死产或新生儿出院前死亡率没有明显影响。

一项小型研究比较了高剂量钙和低剂量钙。高剂量组的先兆子痫似乎减少,但在早产或死产方面没有发现其他差异。

这意味着什么?

在膳食钙含量低的情况下,补充钙剂是一项重要的方式减少先兆子痫所导致的严重后果的重要策。如果不能进行高剂量补充,可以考虑选择低剂量补充剂(每天500毫克至600毫克),比不补充好。

结论: 

大剂量钙剂补充(≥1克/天)可以降低先兆子痫和早产的风险,特别是对于低钙饮食的妇女(低质量证据)。由于小研究效应或发表偏倚,治疗效果可能被高估。它降低了 “孕产妇死亡或严重疾病”的总体发生率,但死产或新生儿重症监护入院率无明显差异。HELLP综合征风险在钙剂补充组中增加,但绝对值得很小。

有限证据表明,钙剂补充后先兆子痫、高血压和新生儿重症监护入院率减少,但需要通过更大、更高质量的试验来证实。

阅读摘要全文
背景: 

先兆子痫和子痫是导致严重疾病和死亡的常见原因。钙剂的补充可能减少先兆子痫的风险,和预防早产的发生。本研究是一份发表于2014年的综述的更新。

目的: 

评估妊娠期钙剂补充对妊娠期高血压疾病以及相关母胎结局的作用。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠与分娩试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register)、 ClinicalTrials.gov、WHO的国际临床试验注册平台 (ICTRP) (2017年9月18日) 以及检索到的试验中的参考文献。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCTs),包括集群随机试验,进行妊娠期间高剂量钙补充剂(每日至少1克钙)和安慰剂的对比。对于低剂量钙,我们包括半随机试验、没有安慰剂的试验、共同干预试验和剂量比较试验。

资料的收集与分析: 

两名研究人员独立评估试验的纳入标准和偏倚风险,提取数据和检查其准确性。两名研究人员使用GRADE方法评估证据。

主要结果: 

我们纳入了27项研究(共18064名妇女)。我们评估了纳入的研究为低偏倚风险,尽管往往偏倚难以评估,因为方法学描述较弱和信息不充分。

高剂量钙剂补充( 1克/天)与安慰剂对照

14项试验研究进行了对比,但有一项研究没有提供数据。在13项研究中包含的15,730名妇女的数据纳入我们的meta分析。与安慰剂相比,钙补充剂降低了高血压的平均风险(12项试验,15,470名妇女:风险比(RR)0.65,95%置信区间(CI)0.53-0.81;I²= 74%)。与钙剂补充相关的先兆子痫风险也有所降低(13项试验,15,730名妇女:平均RR 0.45,95%CI 0.31-0.65;I²= 70%;低质量证据)。对于低钙饮食的妇女效果很明显(8项试验,10,678名妇女:平均RR 0.36,95%CI 0.20-0.65;I²= 76%),但对饮食中钙含量足够的妇女则效果不明显。对于先兆子痫风险较高的妇女,效果更明显,但这可能是由于小型研究的原因(5项试验,587名妇女:平均RR为0.22,95%CI 0.12-0.42)。评断这些数据应谨慎,因为可能存在小研究效应或发表偏倚。在最大型的试验中,先兆子痫轻微减少(8%),且CI包含无效范围。

钙剂补充降低了孕产妇死亡或严重疾病的总体发生率(4项试验,9732名妇女;RR 0.80,95%CI 0.66-0.98)。单纯产妇死亡率没有差异(一项包括8,312名妇女的试验:钙补充组1例死亡,安慰剂组6例)。钙补充组HELLP综合征风险异常增加(2项试验,12,901名妇女:RR 2.67,95%CI 1.05-6.82,高质量证据),但事件发生绝对值较小(16例比6例)。

钙补充组的平均早产风险降低(11项试验,15,275名妇女:RR 0.76,95%CI 0.60-0.97;I²= 60%;低质量证据);在先兆子痫风险较高的女性中,早产风险降低最为明显(4项试验,568名妇女:平均RR 0.45,95%CI 0.24-0.83;I²= 60%)。同样,这些数据的评断应谨慎,因为可能存在小研究效应或发表偏倚。新生儿重症监护入院率没有明显改变。对死产或出院前婴儿死亡的风险也没有明显影响(11项试验,15,665名婴儿:RR 0.90,95%CI 0.74-1.09)。

一项研究显示在产前在母体内已接触过钙补充的儿童,其收缩压降低超过95百分位(514名儿童:RR 0.59,95%CI 0.39-0.91)。其中的部分儿童,12岁时龋齿的出现也减少(195名儿童,RR 0.73,95%CI 0.62-0.87)。

低剂量钙剂补充(<1克/天)与安慰剂或无干预对照

12项试验(2,334名妇女)评估了单纯钙(4项试验)低剂量(通常每天500毫克)或钙联合维生素D(5项试验)、亚油酸(2项试验)或抗氧化剂(1项试验)的补充。。大多数研究招募了患有先兆子痫高风险的妇女,并且存在较高的偏倚风险,因此应谨慎评断结果。补充低剂量的钙可降低先兆子痫的风险(9项试验,2,234名妇女:RR 0.38,95%CI 0.28-0.52)。并且,高血压风险也有所下降(5项试验,665名妇女:RR 0.53,95%CI 0.38-0.74),新生儿重症监护入院率下降(1项试验,422名妇女,RR 0.44,95%CI 0.20-0.99),但早产率无差异(6项试验,1,290名妇女,平均RR 0.83,95%CI 0.34-2.03),死产或出院前死亡率也无差异(5项试验,1,025名婴儿,RR 0.48,95%CI 0.14-1.67)。

高剂量(=/>1克)与低剂量(<1克)钙剂补充的对照

我们纳入了一项包括262名妇女的试验,由于偏倚风险不明确,其结果应谨慎评断。高剂量组的先兆子痫风险似乎有所降低(RR 0.42,95%CI 0.18-0.96)。其他结局未见差异(早产:RR 0.31,95%CI 0.09-1.08;子痫:RR 0.32,95%CI 0.07-1.53;死产:RR 0.48,95%CI 0.13-1.83)。

翻译备注: 

译者:毛迪,黄志超 香港中文大学妇产科学系;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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